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Sozialversicherung

Verletztengeld – Die Krankenkasse zahlt die Leistung aus

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Verletztengeld wird wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit gezahlt. Es ist in bestimmten Fällen auch über einen Zeitraum von 78 Wochen hinaus zu leisten. Dazu ist eine vorausschauende Beurteilung (Prognoseentscheidung) erforderlich. Die Leistung wird meistens durch die Krankenkasse ausgezahlt. Diese trifft auch die erforderlichen Entscheidungen.

 Arbeitsunfähigkeit

Verletztengeld wird von dem Tag an gezahlt, von dem an die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (vgl. § 46 Abs. 1 SGB VII). Bei diesem Tag handelt es sich um den durch einen Arzt bescheinigten Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Eine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nicht ausgeschlossen. Maßgebend ist der Zeitraum, für den ärztlich Arbeitsunfähigkeit festgestellt wird. Der Anspruch auf Verletztengeld besteht auch dann vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit an, wenn das Versicherungsverhältnis in der Krankenversicherung im Zusammenhang mit einem Wahltarif oder einer Wahlerklärung eine Wartezeit vorsieht (vgl. §§ 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, 3, Satz 3, 46 Satz 2, 53 Abs. 6 SGB V). Die Arbeitsunfähigkeit kann von jedem Arzt festgestellt werden.

Beispiel

Es ereignet sich am 4. Juli 2012 um 23:30 Uhr ein Arbeitsunfall, wegen dessen Folgen der Verletzte arbeitsunfähig ist. Die Arbeitsunfähigkeit wird am 5. Juli 2012 um 00:20 Uhr vom Unfallzeitpunkt an festgestellt. Verletztengeld ist vom 4. Juli 2012 an zu zahlen.

Anmerkung: Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen sind auf das Verletztengeld anzurechnen (vgl. § 52 Nr. 1 SGB VII). Bei einem Arbeitnehmer mit Anspruch auf Entgeltfortzahlung wird es deshalb tatsächlich nicht zur Zahlung von Verletztengeld vor dem Ablauf des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung kommen.

Heilbehandlungsmaßnahme

Verletztengeld wird vom Beginn einer Heilbehandlungsmaßnahme an gezahlt, wenn der Unfallversicherte deshalb an der Ausübung einer ganztägigen Erwerbstätigkeit gehindert ist (vgl. § 46 Abs. 1 SGB VII). Maßnahmen der Heilbehandlung sind u. a.

  • Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen,
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 26 Abs. 2 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 3 SGB IX

(vgl. § 27 Abs. 1 SGB VII). Stationäre, teilstationäre oder ambulante Maßnahmen können eine ganztägige Erwerbstätigkeit ausschließen (beispielsweise die Anpassung bzw. Reparatur eines Körperersatzstücks oder eines Hilfsmittels).

Unternehmer, Ehegatten und Gleichgestellte

Für Unternehmer und ihre Ehegatten oder ihre Lebenspartner kann der Anspruch auf Verletztengeld längstens für die Dauer der ersten 13 Wochen der Arbeitsunfähigkeit ganz oder teilweise ausgeschlossen werden (vgl. § 46 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Den Unternehmern sind solche Personen gleichgestellt, die in Kapital- oder Personenhandelsgesellschaften wie Unternehmer tätig werden (vgl. § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII). Gemeint sind damit vor allem geschäftsführende Gesellschafter, die aufgrund ihres tatsächlichen Einflusses auf die Gesellschaft nicht in einem Abhängigkeitsverhältnis zur Gesellschaft stehen.

Erforderlich ist eine Satzungsbestimmung des Unfallversicherungsträgers (vgl. Bsp. 6). Darin können der Anspruch auf Zahlung des Verletztengeldes ganz oder teilweise ausgeschlossen sowie die Dauer des Ausschlusses geregelt werden.

Beispiel

Satzung – Auszug

Verletztengeld wird für die ersten drei Wochen der Arbeitsunfähigkeit nicht gezahlt (§ 46 Abs. 2 SGB VII). Die Frist nach Satz 1 beginnt am Tag, ab dem die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird oder mit dem Tag des Beginns einer Heilbehandlungsmaßnahme, wenn sie an der Ausübung einer ganztägigen Erwerbstätigkeit hindert. Abweichend hiervon wird Verletztengeld für die Dauer der wegen eines Versicherungsfalles erforderlichen stationären Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen (§ 33 SGB VII) gezahlt. Satz 1 gilt nicht für Versicherte, die bei einer Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind.

Der Anspruch auf Verletztengeld kann nicht für die Personen ausgeschlossen werden, die bei einer Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind (vgl. § 46 Abs. 2 Satz 2 SGB VII). Das gilt selbst dann, wenn der Anspruch auf Krankengeld nach der Satzung der Krankenkasse aufgrund eines Wahltarifs (vgl. § 53 Abs. 6 SGB V) oder einer Wahlerklärung (vgl. § 46 Satz 2 SGB V) erst nach einer Wartezeit beginnt.

Für den Personenkreis der bei einer Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld versicherten ist der Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen, wenn es als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen ist (vgl. § 11 Abs. 5 SGB V). Es bestünde somit bei einem satzungsmäßigen Ausschluss des Anspruchs auf Verletztengeld weder gegen die Krankenkassen noch gegen den Unfallversicherungsträger ein Anspruch auf eine Entgeltersatzleistung. Ein Krankengeld-Spitzbetragin Höhe des Krankengeldes, das den Anspruch auf Verletztengeld übersteigt, wird neben dem Verletztengeld nicht gezahlt.

Arbeitsunfähigkeit oder Heilbehandlungsmaßnahme

Der Anspruch auf Verletztengeld endet mit dem letzten Tag der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit (vgl. § 46 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB VII). Im Falle einer Heilbehandlungsmaßnahme, die an einer ganztägigen Erwerbstätigkeit hindert, endet der Anspruch auf Verletztengeld mit dem letzten Tag der Maßnahme.

Anspruch auf Übergangsgeld

Versicherte erhalten Übergangsgeld während Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (vgl. § 49 SGB VII). Der Anspruch auf Verletztengeld endet mit dem Beginn des Übergangsgeldes (vgl. § 46 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB VII). Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben in diesem Sinne sind vor allem die Berufsbildungsmaßnahmen (vgl. § 33 Abs. 3 Nr. 3 SGB IX; Ausbildung, Fortbildung, berufliche Anpassung, Umschulung) aber auch Berufsvorbereitungsmaßnahmen (vgl. § 35 Abs. 2 SGB VII) und Integrationsmaßnahmen für arbeitslose Versicherte. Leistungen des Unfallversicherungsträgers zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes (vgl. § 33 Abs. 3 Nr. 1 SGB IX) begründen keinen Anspruch auf Übergangsgeld. Der Anspruch auf Verletztengeld lebt nicht wieder auf, wenn die berufsfördernde Leistung abgebrochen wird, weil es dafür an einer ausdrücklichen Regelung fehlt.

Beispiel

Ein Versicherter ist wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls vom 15. März 2012 bis auf weiteres arbeitsunfähig. Er tritt am 1. August 2012 eine Umschulung an und erhält Übergangsgeld. Der Anspruch auf Verletztengeld endet mit dem 31. Juli 2012.

Zumutbare Berufs- oder Erwerbstätigkeit

Das Verletztengeld endet trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit, wenn mit dem Wiedereintritt von Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zu erbringen sind (vgl. § 46 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 SGB VII). Das Verletztengeld endet mit dem Tag, an dem die Heilbehandlung so weit abgeschlossen ist, dass der Versicherte eine zumutbare, zur Verfügung stehende Berufs- oder Erwerbstätigkeit aufnehmen kann.

Der Unfallversicherungsträger hat vorausschauend festzustellen und darüber einen Verwaltungsakt zu erlassen (Prognoseentscheidung), ob die Arbeitsunfähigkeit in den nächsten 78 Wochen beendet sein wird (in Anlehnung an § 46 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 SGB VII) und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, die einen Anspruch auf Übergangsgeld auslösen, nicht zu erbringen sind. Die Heilbehandlung muss nicht vollständig abgeschlossen sein.

Hinsichtlich der Zumutbarkeit einer Berufs- oder Erwerbstätigkeit sind die Kriterien des Arbeitsförderungsrechts zu berücksichtigen. Danach sind einem Arbeitslosen alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen zumutbar, soweit allgemeine oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen (vgl. § 121 Abs. 1 SGB III). Die Zumutbarkeit im Sinne des § 121 SGB III ist mit der Stufentheorie der gesetzlichen Rentenversicherung zur Berufsunfähigkeitsrente zu kombinieren.

Dazu hat die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein Mehrstufenschema entwickelt, das die Berufe der Versicherten ausgehend von der Bedeutung, die Dauer und Umfang der Ausbildung für die Qualität eines Berufs haben, in Gruppen einteilt. Dementsprechend werden die Arbeiterberufe durch Gruppen mit den Leitberufen des Vorarbeiters mit Vorgesetztenfunktion bzw. des besonders hoch qualifizierten Facharbeiters, des Facharbeiters (anerkannter Ausbildungsberuf mit einer Ausbildungszeit von mehr als zwei Jahren), des angelernten Arbeiters (sonstiger Ausbildungsberuf mit einer Regelausbildungszeit von drei Monaten bis zu zwei Jahren) und des ungelernten Arbeiters charakterisiert. Im Rahmen der sozialen Zumutbarkeit kann auf eine Tätigkeit der jeweils nächst niedrigeren Gruppe verwiesen werden. Nach längerem Verletztengeldbezug (z. B. nach sechs Monaten) ist auch eine Tätigkeit als zumutbar anzusehen, die nach der Stufentheorie eine Stufe tiefer als die bisherige Tätigkeit einzugruppieren ist. Hinsichtlich des regionalen Einsatzbereichs sind bei der Zumutbarkeit ergänzend die Pendelzeiten nach § 121 Abs. 4 SGB III zu beachten.

Die zumutbare Beschäftigung steht dann zur Verfügung, wenn sie dem Versicherten neben anderen -evtl. auch nicht behinderten- Bewerbern nachgewiesen wird und er diese aufgrund seiner Kenntnisse und Fähigkeiten sowie in Anbetracht des durch den Versicherungsfall bedingten Gesundheitszustandes ausüben könnte. Es muss also ein konkreter Hinweis der Vermittlungsmöglichkeit bestehen. Es ist nicht Voraussetzung, dass der einzelne Versicherte die zumutbare und auf dem ihm nicht verschlossenen allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung stehende Stelle tatsächlich erhält.

Rentenleistung

Das Verletztengeld endet trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit mit dem Beginn einer der in § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Leistungen, wenn mit dem Wiedereintritt von Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zu erbringen sind.

Der Anspruch auf Verletztengeld endet vom Beginn der nachfolgend genannten Leistungen an; nach Beginn dieser Leistungen entsteht ein neuer Verletztengeldanspruch nicht:

  • Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
  • Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
  • Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3 SGB V,
  • Leistungen, die ihrer Art nach der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder wegen Erwerbsunfähigkeit, der Vollrente wegen Alters oder dem Ruhegehalt vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
  • Leistungen, die ihrer Art nach der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder wegen Erwerbsunfähigkeit, der Vollrente wegen Alters oder dem Ruhegehalt vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden

(vgl. § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Beginn der Leistung im Sinne des § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist der Zeitpunkt, von dem an ein Anspruch auf Rente besteht. Von diesem Tagan besteht kein Anspruch auf Verletztengeld. Der Versicherte kann nicht über diesen Zeitpunkt hinaus die Auszahlung von Verletztengeld beanspruchen. Über den Rentenbeginn hinaus gezahltes Verletztengeld kann nicht vom Versicherten zurückgefordert werden.

Der Unfallversicherungsträger hat einen Erstattungsanspruch auf die Rente vom Rentenbeginn bis zur Einstellung der Verletztengeldzahlung (vgl. § 103 SGB X). Wird die Rentenleistung von einem ausländischen Leistungsträger gezahlt (vgl. § 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V), hat der Versicherte die Rentenleistung für die Zeit bis zur Einstellung des Verletztengeldes herauszugeben. Bleibt der Unfallversicherungsträger mit einem „Spitzbetrag“ belastet, weil die Rentenleistung niedriger als das Verletztengeld ist, kann der Unfallversicherungsträger den „Spitzbetrag“ nicht vom Versicherten zurückfordern.

Durch die Beendigung des Verletztengeldes verschlechtert sich die finanzielle Situation des Versicherten. Diese Verschlechterung soll nicht eintreten, wenn die Rentenleistung eine Folge des Versicherungsfalls im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung ist.

Ablauf der 78. Woche

Das Verletztengeld endet trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit, wenn mit dem Wiedereintritt von Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist (Prognoseentscheidung) und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht zu erbringen sind (vgl. § 46 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 SGB VII). Die Zahlung endet frühestens mit Ablauf der 78. Woche der Arbeitsunfähigkeit, gerechnet vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Die vorausschauende Betrachtung frühestens zum Ablauf der 78. Woche der Arbeitsunfähigkeit (Prognose) erstreckt sich zumindest auf die nächsten 78 Wochen. Wird zum Zeitpunkt der Prognose eine stationäre Behandlung durchgeführt endet das Verletztengeld frühestens mit deren Ende.

Die Regelung stellt keine zeitliche Begrenzung des Anspruchs auf 78 Wochen dar. Verletztengeld ist vielmehr grundsätzlich zeitlich unbefristet zu leisten und endet nicht durch reinen Zeitablauf. Verletztengeld ist deshalb über den Ablauf der 78. Woche hinaus zu zahlen, wenn zu diesem Zeitpunkt die Grundvoraussetzungen (voraussichtlich kein Wiedereintritt von Arbeitsfähigkeit und keine Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) nicht vorliegen.

Verletztengeld bei Wiedererkrankung

Ein erneuter Anspruch auf Verletztengeld besteht im Falle der Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer Wiedererkrankung (vgl. § 48 SGB VII). Es handelt sich dann um eine Wiedererkrankung, wenn

  • zwischen Ersterkrankung und Wiedererkrankung ein Zeitraum der Arbeitsfähigkeit liegt und
  • die erneute Arbeitsunfähigkeit rechtlich wesentlich auf denselben Versicherungsfall zurückzuführen ist.

Nicht beendet ist die Arbeitsunfähigkeit, wenn der Versicherte -obwohl er gesundheitlich dazu nicht in der Lage ist- seine bisherige Tätigkeit oder eine andere Tätigkeit aufnimmt. Dabei handelt es sich um Sachverhalte, die früher unter der Bezeichnung „missglückter Arbeitsversuch“ behandelt wurden. Ein solcher liegt vor, wenn rückschauend betrachtet (also bei Tätigkeitsaufnahme) objektiv feststeht, dass

  • der Versicherte bei Aufnahme der Arbeit zu ihrer Verrichtung nicht fähig war oder die Arbeit nur unter schwerwiegender Gefährdung seiner Gesundheit (etwa unter der Gefahr einer weiteren Verschlimmerung seines Leidens) würde verrichten können und
  • wenn er die Arbeit entsprechend der darauf zu gründenden Erwartung vor Ablauf einer wirtschaftlich ins Gewicht fallenden Zeit aufgegeben hat.

Übernimmt der Versicherte aus freien Stücken eine andere Tätigkeit, die der bisherigen nicht entspricht, also nicht gleichartig ist, und kann er diese Tätigkeit ohne Gefährdung seiner Gesundheit verrichten, liegt darin eine Lösung vom bisherigen Beruf. Die Arbeitsunfähigkeit endet in diesem Fall zum Zeitpunkt der tatsächlichen Arbeitsaufnahme, nicht aber schon mit dem Abschluss des Arbeitsvertrages, der erheblich vor dem Arbeitsbeginn liegen kann.

Sowohl für die Voraussetzungen des Anspruchs auf Verletztengeld als auch für dessen Berechnung kommt es auf die Verhältnisse vor der neuen Arbeitsunfähigkeit an. Es ist nicht erforderlich, dass der Betroffene zu diesem Zeitpunkt zum versicherten Personenkreis in der Unfallversicherung gehört. Damit ist der Anspruch auf Verletztengeld u. a. davon abhängig, dass unmittelbar vor der Wiedererkrankung ein Anspruch auf Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, oder eine Entgeltersatzleistung bestanden hat.

Bild: Paulwip  / pixelio.de

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