Sozialrecht

Norbert Finkenbusch

Künstliche Befruchtung – Die Krankenkasse übernimmt die Kosten

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196599_web_R_K_by_Alexander Hauk _ www.alexander-hauk.de_pixelio.deZu den Leistungen der Krankenkassen gehören medizinische Maßnahmen, um eine künstliche Befruchtung herbeizuführen. Versicherungsfall ist die Unfähigkeit eines Ehepaares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung. Die Maßnahmen müssen erforderlich und erfolgversprechend sein. Die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit muss keine Krankheit sein. Unverheiratete Paare können die Leistung nicht beanspruchen. Die Krankenkasse übernimmt auch die Konservierung von Ei- oder Samenzellen, wenn aufgrund einer keimzellschädigenden Therapie spätere Unfruchtbarkeit droht.

Erforderlichkeit

Die medizinischen Maßnahmen, eine Schwangerschaft herbeizuführen, müssen erforderlich sein (vgl. § 27a Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dies ist der Fall, wenn

  • das Ehepaar ungewollt kinderlos ist und
  • andere medizinische Maßnahmen der Krankenbehandlung
    • untauglich,
    • unzumutbar oder
    • unzureichend sind.

Vorrangig sind somit Leistungen der Krankenbehandlung, die die Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit herstellen (vgl. § 27 Abs. 1 Satz 5 SGB V).

Freiwillige Sterilisation

Ein Ehepaar ist nicht ungewollt kinderlos, wenn ein Ehegatte die Sterilität zuvor durch freiwillige Maßnahmen herbeigeführt hat. In diesen Fällen ist der Leistungsanspruch ausgeschlossen.

Erfolgsaussicht

Es muss eine hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird (vgl. § 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Die hinreichende Aussicht besteht, wenn

  • von dem betroffenen Paar insgesamt die Überwindung der Kinderlosigkeit erwartet werden kann und
  • mit einer Gefährdung des Kindeswohls nicht zu rechnen ist.

Abhängig von der gewählten Behandlungsmethode ist nach mehrmaligen erfolglosen Versuchen davon auszugehen, dass keine hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht.

Anzahl der Versuche

Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie

  • bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal,
  • bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
  • bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal,
  • beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal,
  • bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Erneuter Leistungsanspruch

Nach einer erfolgreichen Maßnahme (Geburt) besteht ein erneuter Anspruch auf die Leistung der Krankenkasse. Die Versuche vor der Geburt werden nicht berücksichtigt. Der Zähler wird auf „0“ zurück gesetzt. Als Geburt gilt eine Lebend- oder Totgeburt gemäß § 31 Personenstandsverordnung.

Ehe

Der Leistungsanspruch ist auf Personen beschränkt, die zum Zeitpunkt der einzelnen Leistungen in rechtsgültiger Ehe miteinander verheiratet sind (vgl. § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

Nicht eheliche Lebensgemeinschaft

Versicherte Partner einer nicht ehelichen Lebensgemeinschaft sind vom Leistungsanspruch ausgeschlossen. Die gesetzlichen Grundlagen sind verfassungskonform (BVerfG, Urteil v. 28.2.2007, 1 BvL 5/03). Die Grundsätze sind auch auf die eingetragene Lebenspartnerschaft übertragbar.

Verwendete Zellen

Bei der künstlichen Befruchtung werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet (vgl. § 27a Abs. 1 Nr. 4 SGB V; homologes System). Fremde Zellen dürfen nicht verwendet werden (heterologe Insemination). Die Regelung entspricht sowohl dem Verfassungsrecht als auch dem europäischen Recht (BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 33/00 R).

Beratung und Durchführung

Die Ehegatten müssen sich von einem Arzt beraten lassen, bevor die Maßnahmen durchgeführt werden (vgl. § 27a Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Das Gespräch ist zu dokumentieren. Der beratende Arzt darf die Maßnahmen nicht selbst durchführen. Er überweist die Ehegatten an einen berechtigten Arzt (§ 121a SGB V).

Altersgrenzen

Der Leistungsanspruch besteht für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben (vgl. § 27a Abs. 3 Satz 1 SGB V). Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn weibliche Versicherte das 40. und männliche Versicherte das 50. Lebensjahr vollendet haben. Beide Ehegatten müssen die Voraussetzungen erfüllen, unabhängig vom einzelnen Versichertenstatus. Wird die Altersgrenze während der Behandlung überschritten, werden von diesem Zeitpunkt an keine weiteren Kosten übernommen (BSG, Urteil v. 27.8.2019, B 1 KR 8/19 R). Die unterschiedlichen Altersgrenzen verstoßen nicht gegen Art. 3 Abs. 2 und 3 GG. Vielmehr entspricht dies den biologischen Unterschieden. Die Gebärfähigkeit von Frauen endet früher als die Zeugungsfähigkeit von Männern (BSG, Urteil v. 3.3.2009, B 1 KR 12/08).

Behandlungsplan

Der berechtigte Arzt erstellt einen Behandlungsplan, der der Krankenkasse vor dem Beginn der Behandlung vorgelegt und von ihr genehmigt wird (vgl. § 27a Abs. 3 Satz 2 SGB V). Der Behandlungsplan enthält Angaben über

  • Geburtsdaten,
  • Indikationen,
  • Behandlungsmethoden,
  • Art und Anzahl bisher durchgeführter Maßnahmen und
  • voraussichtlich entstehende Behandlungskosten.

Methodenwechsel

Der Behandlungsplan schlägt die anzuwendende Methode vor und legt die Behandlung damit fest. Das gilt auch, wenn verschiedene Methoden angewendet werden könnten. Ein Methodenwechsel ist nur möglich, wenn die in den Richtlinien genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Der Methodenwechsel ist mit einem Folgebehandlungsplan bei der Krankenkasse zu beantragen.

Kostenübernahme

Die Krankenkasse übernimmt 50 % der Kosten (vgl. § 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V; BSG, Urteil v. 19.9.2007, B 1 KR 6/07 R). Wenn die Ehegatten bei verschiedenen Krankenkassen versichert sind, trägt die jeweilige Krankenkasse 50 % der auf ihren Versicherten entfallenden Kosten. Das gilt entsprechend, wenn ein Ehegatte nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist. Die Kosten für die Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des männlichen Samens übernimmt die Krankenkasse des Ehemannes. Für die Beratung des Ehepaares sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig. Die Leistungen wird als Sachleistung der Krankenkasse mit einer Kostenbeteiligung des Versicherten erbracht.

Mehrleistungen

Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen im Bereich der künstlichen Befruchtung vorsehen (vgl. § 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V). Dabei handelt es sich um Leistungen, die zusätzlich zum gesetzlichen Leistungskatalog angeboten werden. Die wettbewerblichen Spielräume der Krankenkassen werden damit erweitert. Die Satzung darf nicht über den durch § 27a SGB V vorgesehenen Rahmen hinausgehen (z. B. Kostenübernahme für künstliche Befruchtung nur für verheiratete Paare; BSG, Urteil v. 18.11.2014, B 1 A 1/14 R).

Unterhaltsichernde Leistungen

Der Arbeitgeber ist während der durch die künstliche Befruchtung bedingten Abwesenheit vom Arbeitsplatz nicht verpflichtet, Entgeltfortzahlung zu leisten. Ein Anspruch auf Krankengeld gegen die Krankenkasse besteht während dieser Zeit ebenfalls nicht.

Konservierung

Wenn aufgrund einer Erkrankung (z. B. einer Krebserkrankung oder einer rheumatologischen Erkrankung) und deren Behandlung mittels einer keimzellschädigenden Therapie die Gefahr der Unfruchtbarkeit besteht, haben Versicherte einen Rechtsanspruch auf eine Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe (§ 27a Abs. 4 SGB V). Damit ist eine zukünftige künstliche Befruchtung mit Hilfe der kryokonservierten Ei- oder Samenzellen oder des kryokonservierten Keimzellgewebes möglich. Zur Leistung der Kryokonservierung gehören insbesondere Entnahme, Aufbereitung, Lagerung und ein späteres Auftauen. Die Krankenkasse erbringt eine Sachleistung ohne Kostenbeteiligung des Versicherten.

Die Leistung ist für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben, ausgeschlossen. Der Anspruch ist nicht an eine untere Altersgrenze oder eine Ehe geknüpft.

Richtlinien

Einzelheiten hat der Gemein­same Bundes­aus­schuss (G-BA) der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und Kran­ken­kassen in Deut­sch­land in Richtlinien festgelegt.

Bild: Alexandra H.  / pixelio.de

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