Sozialrecht

Norbert Finkenbusch

Leistungen der Krankenkasse – Kostenerstattung

| 2 Kommentare

Bild: Thorben Wengert / pixelio.de

Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an.

Versicherte haben auch die Möglichkeit, anstatt der Sach- und Dienstleistungen die Kostenerstattung zu wählen.

Wahlrecht

Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen und ihre nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen die Kostenerstattung wählen. Versicherte, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, treffen diese Entscheidung selbst.

Der Versicherte hat seine Krankenkasse über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren, bevor er Leistungen in Anspruch nimmt. Der Leistungserbringer hat den Versicherten darüber in Kenntnis zu setzen, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von ihm zu tragen sind. Der Versicherte hat gegenüber dem Leistungserbringer die Beratung schriftlich zu bestätigen

Beschränkung

Die Wahl der Kostenerstattung kann auf

  • den Bereich der ambulanten ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung,
  • den stationären Bereich oder
  • veranlasste Leistungen

beschränkt werden.

Die Leistungsbereiche können einzeln oder auch in Kombination gewählt werden. Entscheidet sich der Versicherte z. B. bei der Behandlung durch einen Allgemeinarzt für die Kostenerstattung, gilt diese Wahl für den gesamten Bereich der ärztlichen Behandlung. Dazu gehört auch eine ggf. später notwendige fachärztliche Behandlung.

Bei veranlassten Leistungen lässt das Gesetz offen, ob die Wahl für sämtliche oder nur für einzelne veranlasste Leistungen (z. B. Leistungsart Heilmittel) möglich ist. Es ist daher davon auszugehen, dass die Wahl auch nur für einzelne veranlasste Leistungen erfolgen kann. Zu den “veranlassten Leistungen” gehören vom behandelnden Arzt verordnete Leistungen wie z. B. Arznei-, Heil- und Hilfsmittel oder Häusliche Krankenpflege.

Ausübung des Wahlrechts und Bindungswirkung

Die Wahl zwischen Sach- oder Dienstleistungen (“Behandlung auf Chipkarte”, Krankenversichertenkarte) und der Kostenerstattung (Behandlung als Privatpatient) steht allein dem Versicherten zu. Bei Versicherten, die das 15. Lebensjahr bereits vollendet haben, soll die Krankenkasse den gesetzlichen Vertreter über das ausgeübte Wahlrecht unterrichten. Dieser kann das Wahlrecht gegenüber der Krankenkasse einschränken.

An die ausgeübte Wahl der Kostenerstattung ist der Versicherte mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Die Ausübung des Wahlrechts erfolgt durch Abgabe einer Erklärung gegenüber der Krankenkasse. Es ist bei einem Wechsel der Krankenkasse (Krankenkassenwahlrecht) erneut auszuüben.

Umfang der Kostenerstattung

Die Kostenerstattung ist auf die Vergütung begrenzt, die von der Krankenkasse für eine Sach- oder Dienstleistung erbracht worden wäre. Dabei muss es sich um Sach- oder Dienstleistungen handelt, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Vom Erstattungsbetrag sind bis zum 31.12.2010 zunächst die Abschläge für

  • Verwaltungskosten und
  • fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen

abzuziehen. Diese Abschläge werden durch die Satzung der Krankenkasse festgelegt. Seit 1.1.2011 regelt die Satzung, ob ein Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von max. 5 % des Erstattungsbetrags vorgenommen wird. Der Abschlag wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfung entfällt.

Darüber hinaus sind auch die gesetzlichen Zuzahlungen abzuziehen. Dazu gehören alle für die Versicherten unmittelbar wirkenden Eigenbeteiligungen (z. B. Arzneimittelzuzahlungen, Praxisgebühr). Schließlich sind die den Krankenkassen bei der Vergütung von Sachleistungen im Verhältnis zu den Leistungserbringern zustehenden Rabatte (z. B. der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V oder der Herstellerrabatt nach § 130a SGB V) sowie die Mehrkosten von Arzneimitteln abzuziehen.

Rechtsbeziehung zwischen Arzt und Patient

Versicherte, die die Kostenerstattung gewählt haben, begründen mit dem Leistungserbringer private Rechtsbeziehungen. Mit dem behandelnden Arzt wird ein Behandlungsvertrag geschlossen (wie bei Privatpatienten). Dem Versicherten werden im Regelfall die vom Arzt/Zahnarzt in Rechnung gestellten Kosten nicht in voller Höhe durch die Krankenkasse erstattet. Die Leistungsentgelte für eine privatärztliche Behandlung (Honorarsätze nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte) liegen deutlich über denen, die bei einer vertragsärztlichen Behandlung anfallen würden und die von der Krankenkasse zu erstatten sind.

Höhe und Bemessung des Honorars

Die Höhe des ärztlichen Privathonorars bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb dieses Gebührenrahmens kann der Arzt unter Berücksichtigung

  • der Schwierigkeit,
  • des Zeitaufwands sowie
  • der Umstände

bei der Ausführung sein Honorar nach seinem Ermessen bestimmen. Es soll nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes berechnet werden. Ein Überschreiten ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen.

Kosten für Maßnahmen, die im Rahmen einer ausreichenden und zweckmäßigen medizinischen Versorgung nicht erforderlich sind, werden von den Krankenkassen nicht erstattet. Sie gehören nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Zugelassene Leistungserbringer

Die Aufwendungen des Versicherten werden von der Krankenkasse in der Regel nur dann erstattet, wenn sie von Leistungserbringern erbracht werden, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Falls eine Zulassung nicht erforderlich ist, genügt es, dass der Leistungserbringer im SGB V als solcher benannt ist (z. B. Apotheker).

Wahl eines nicht zugelassenen Leistungserbringers

Wählt der Versicherte einen Arzt oder Zahnarzt, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, ist im Einzelfall eine Kostenerstattung möglich[1]. Dazu ist eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse erforderlich. Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung hat die Krankenkasse medizinische und soziale Aspekte zu berücksichtigen. Sie muss dabei gleichzeitig bewerten, ob eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Dabei ist zunächst darauf hinzuweisen, dass von Art und Umfang der begehrten Leistungen aus Qualitätsgesichtspunkten nur die im Rahmen einer Sachleistung zugelassenen Leistungen erstattungsfähig sind.

Die im Gesetz als Rechtfertigungsgrund für eine Inanspruchnahme eines Nicht-Vertragspartners aufgeführten medizinischen oder sozialen Gründe dürften insbesondere in der jeweiligen regionalen Versorgungssituation zu suchen sein. D. h., dass neben der vorausgesetzten vergleichbaren Qualität des Leistungserbringers weitere Gründe für die Inanspruchnahme dieses Leistungserbringers sprechen müssen. Diese können etwa darin liegen, dass bei einer speziellen medizinischen Indikation oder aufgrund des Alters oder sonstiger körperlicher Beeinträchtigungen des Versicherten in der Region in zumutbarer Entfernung keine vertragsgemäßen Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen.

Verfahren

Die Satzung der Krankenkasse regelt das Verfahren der Kostenerstattung. Dabei hat sie ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. In der Satzung können u. a.

  • die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer,
  • die Beschränkung auf einzelne Versorgungsbereiche,
  • die Bindung an die Wahl der Kostenerstattung und deren Verlängerung,
  • der Nachweis des Erstattungsanspruchs,
  • der Abschlag für Verwaltungskosten (bis zu 5 % des Erstattungsbetrags) und
  • die Vereinfachung der Kostenerstattung

geregelt werden.

Arzneimittel

Der Versicherte kann im Einzelfall ohne vorherige bindende Erklärung gegenüber der Krankenkasse die Kostenerstattung für Arzneimittel in Anspruch nehmen. Der Anspruch auf Kostenerstattung entsteht, wenn der Versicherte ein anderes als das preisgünstigste wirkstoffgleiche Arzneimittel wählt. Bei der Erstattung sind der Abschlag für Verwaltungskosten, Eigenbeteiligungen und Rabatte zu berücksichtigen.

Unaufschiebbare Leistung

Konnte eine unaufschiebbare Leistung von der Krankenkasse nicht rechtzeitig erbracht werden, hat der Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte Leistungen. Dabei handelt es sich um Leistungen,

  • die zum Leistungsumfang der Krankenversicherung gehören,
  • aus medizinischen Gründen nicht aufschiebbar sind und
  • von der Krankenkasse nicht oder nicht in der gebotenen Zeit erbracht werden kann.

Kostenerstattung kommt bei

  • Notfällen oder
  • Krankenhausbehandlung vor deren Genehmigung durch die Krankenkasse

in Betracht.

Dazu kann es z. B. kommen, wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region durch einen Kollektivverzicht ihrer Zulassung aus der Versorgung ausscheiden. Zu erstatten sind die dem Versicherten tatsächlich entstandenen Kosten, vermindert um Beträge für Zuzahlungen und Kosten, die dem Versicherten bei Inanspruchnahme der Leistung als Sach- oder Dienstleistung auch entstanden wären.

Rechtswidrige Ablehnung einer Leistung

Hat die Krankenkasse eine notwendige Dienst- oder Sachleistung zu Unrecht abgelehnt und sich der Versicherte aus diesem Grunde die Leistung selbst beschafft, sind dem Versicherten die für die selbstbeschaffte Leistung tatsächlich entstandenen Kosten zu erstatten.

Entsprechenden Sachverhalten liegt ein rechtswidriger, nicht begünstigender Verwaltungsakt zugrunde. Er ist durch

  • die Krankenkasse,
  • die Widerspruchsstelle oder
  • ein Sozialgericht

aufzuheben.

Der Anspruch auf Kostenerstattung ist gegeben, wenn

  • die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt,
  • der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat,
  • ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht,
  • die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und
  • die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat.

Zu erstatten sind die dem Versicherten tatsächlich entstandene Kosten, vermindert um Zuzahlungen und Kostenanteile. Kosten also, die dem Versicherten bei Inanspruchnahme der Leistung als Sach- oder Dienstleistung auch entstanden wären.

Verspätete Entscheidung der Krankenkasse

Die Krankenkasse hat nach einem Leistungsantrag innerhalb von 3 Wochen darüber zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholt. Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Gutachterverfahren durchgeführt, verlängert sich die Frist auf 6 Wochen. Wenn die Frist von der Krankenkasse nicht eingehalten wird, hat sie dieses dem Versicherten schriftlich mitzuteilen und dabei die Gründe darzulegen.

Beispiel

Ein Versicherter beantragt am 30.1.2013 eine Leistung (Antragseingang bei der Krankenkasse). Die Krankenkasse hat spätestens am 20.2.2013 zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf den 6.3.2013, wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienstes eingeholt wird.

Die beantragte Leistung gilt als genehmigt, wenn innerhalb der maßgebenden Frist nicht entschieden wird und die Krankenkasse dafür keine hinreichenden Gründe genannt hat. “Hinreichender Grund” ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermessen der Krankenkasse ist damit nicht verbunden. Damit ist die Auslegung auch gerichtlich nachprüfbar.

Versicherte sind berechtigt, sich nach der abgelaufenen Frist die Leistung selbst zu beschaffen. Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, die entstandenen Kosten zu erstatten.

Beispiel

  • Die Krankenkasse hat die entstandenen Kosten auch dann zu erstatten, wenn sie höher als die Kosten sind, die bei einer rechtzeitigen Leistung entstanden wären.
  • Kann der Versicherte zwischen mehreren vergleichbaren Leistungen wählen, hat er sich für die kostengünstigere zu entscheiden. Ihn trifft eine «Schadenminderungspflicht».
  • Wird die selbstbeschaffte Leistung über einen Kredit finanziert, sind die Kreditzinsen als notwendige Beschaffungskosten zu erstatten.

Rückwirkende Feststellung der Versicherung

Wenn rückwirkend ein Versicherungsverhältnis festgestellt wird und Beiträge nach erhoben werden, steht dem ein Leistungsanspruch gegenüber. Hat der Versicherte aus Unkenntnis der Versicherungspflicht die Sach- und Dienstleistungen der Krankenkasse nicht in Anspruch nehmen können, steht ihm eine Kostenerstattung in Höhe der sonst von der Krankenkasse zu erbringenden Aufwendungen zu. Der Erstattungsanspruch vermindert sich um die bei Inanspruchnahme der Sach- und Dienstleistung zu leistenden Zuzahlungen oder Kostenanteile.

Systemversagen

Durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (z. B. Ärzte oder Zahnärzte) neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Gleichzeitig wird durch die Richtlinien der Umfang der geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Richtlinien aufgenommen sind, werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich, wenn eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode aufgrund eines Systemversagens nicht in die Richtlinien aufgenommen wurde. Ein Systemversagen liegt vor, wenn die fehlende Anerkennung darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. In solchen Fällen ist die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben.

Lebensbedrohliche Erkrankungen

Versicherte, die an einer

  • lebensbedrohlichen Erkrankung,
  • regelmäßig tödlichen Erkrankung oder
  • wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung

leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zugelassen sind. Es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen. Die Leistung ist vor dem Beginn der Behandlung zu beantragen. Die Krankenkasse erklärt die Kostenübernahme.

Seltenheitsfall

Die Krankenkasse ist ausnahmsweise auch ohne Anerkennung in einem Seltenheitsfall leistungspflichtig (BSG, Urteil v. 3.7.2012, B 1 KR 25/11 R). Kosten einer selbst beschafften Leistung sind zu erstatten. Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann.

Teilkostenerstattung

Die Satzung der Krankenkasse kann für bestimmte Versicherte anstelle der Leistungen nach dem SGB V einen Anspruch auf Teilkostenerstattung vorsehen. Der Personenkreis umfasst

  • Beschäftigte der Krankenkassen und ihrer Verbände, für die eine Dienstordnung gilt (DO-Angestellte), sowie
  • Beamte, die in einer Betriebskrankenkasse oder der knappschaftlichen Krankenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) tätig sind

Die Teilkostenerstattung ergänzt die Beihilfeansprüche der Beschäftigten.

Die Teilkostenerstattung kann jeweils im Voraus für die Dauer von 2 Jahren gewählt werden. Die Wahl gilt auch für familienversicherte Angehörige.

Die Satzung legt die Höhe des Erstattungsanspruchs fest und das Nähere über die Durchführung des Erstattungsverfahrens.

Beschäftigung im Ausland

Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und während dieser Beschäftigung erkranken, erhalten die ihnen zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber. Die Krankenkasse hat dem Arbeitgeber die Kosten bis zu der Höhe zu erstatten, die im Inland entstanden wäre. Diese Regelung gilt auch für die nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen, soweit sie das Mitglied für die Zeit der Beschäftigung im Ausland begleiten oder besuchen.

Behandlung außerhalb der Europäischen Gemeinschaft

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.

Bei einer akuten Erkrankung im Ausland hat die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen. Dazu ist Voraussetzung,

  • dass die Behandlung auch im Inland möglich wäre,
  • der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters nachweislich nicht versichern kann und
  • die Krankenkasse dies vor dem Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat.

Vorübergehender Aufenthalt im Ausland

Leistungen der Krankenbehandlung während eines Auslandsaufenthalts können auch in

  • anderen Staaten der Europäischen Union,
  • anderen Vertragsstaaten des Abkommens des europäischen Wirtschaftsraums oder
  • der Schweiz

in Anspruch genommen werden. Krankenhausleistungen bedürfen der vorherigen Zustimmung durch die Krankenkasse. Anstelle der Sach- oder Dienstleistung kann eine Kostenerstattung in Anspruch genommen werden.

Privatärztliche Behandlung im Ausland

Versicherte können im EU-Ausland gezielt privatärztliche Leistungen in Anspruch nehmen. Die entsprechenden Kosten werden in der Höhe erstattet, die bei einer Behandlung im Inland angefallen wären. Es werden nur Kosten für Leistungen erstattet, die auch für gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland übernommen werden. Eine Genehmigung ist dann erforderlich, wenn sich dies aus deutschem Recht ergibt (z. B. bei einer Krankenhausbehandlung).

Kostenerstattung in weiteren Fällen

Das SGB V enthält weitere spezielle gesetzliche Vorschriften zur Kostenerstattung, z. B.

  • häusliche Krankenpflege durch eine selbst beschaffte Kraft,
  • Haushaltshilfe durch eine selbst beschaffte Kraft.

Bild: Thorben Wengert  / pixelio.de

2 Kommentare

  1. Werden Fahrtkosten zur Bestrahlungsbhandlung wegen Krebs erstattet??

  2. Mein Ehemann wurde von seiner Hautärztin zu einem Professor geschickt, Verdacht auf Krebs.
    Er wurde musste stationär ins Krankenhaus, jetzt kamen die Rechnungen
    und die BEK erstattet bei zwei Rechnungen nichts, es wäre kein zugelassener
    Arzt der Ärzteverrechnungsstelle.
    Einen Teil hat die {DVK) Zusatzversicherung für privaten Krankenhausaufenthalt
    Unternommen.
    Woher soll ein Patient wissen das der Arzt nicht zugelassen ist.

    Wir mussten bis jetzt 650.00 über nehmen.

Schreibe einen Kommentar

Pflichtfelder sind mit * markiert.