Leistungsanträge – Mehr Rechte bei verzögerter Sachbearbeitung


560858_web_R_K_B_by_Gerd Altmann_pixelio.deAm 25.2.2013 wurde das Patientenrechtegesetz (Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten) im Bundesgesetzblatt veröffentlicht. Es ist damit am 26.2.2013 in Kraft getreten. Das Gesetz stärkt auch die Rechte Versicherter gegenüber ihren Krankenkassen, wenn über Leistungsanträge nicht zügig entschieden wird.

Die Krankenkasse muss schnell über Leistungsanträge entscheiden

Die Krankenkasse hat nach einem Leistungsantrag innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einholt.

Wird bei zahnärztlichen Leistungen ein Gutachterverfahren durchgeführt, verlängert sich die Frist auf 6 Wochen (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V).

Wenn die Frist von der Krankenkasse nicht eingehalten wird, hat sie dieses dem Versicherten schriftlich mitzuteilen und dabei die Gründe darzulegen (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).

Beispiel

Ein Versicherter beantragt am 30.1.2013 eine Leistung (Antragseingang bei der Krankenkasse). Die Krankenkasse hat spätestens am 20.2.2013 zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf den 6.3.2013, wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienstes eingeholt wird.

Die Frist darf nur aus gutem Grund überschritten werden

Die beantragte Leistung gilt als genehmigt, wenn innerhalb der maßgebenden Frist nicht entschieden wird und die Krankenkasse dafür keine hinreichenden Gründe genannt hat (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). „Hinreichender Grund“ ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermessen der Krankenkasse ist damit nicht verbunden. Damit ist die Auslegung auch gerichtlich nachprüfbar.

Der Versicherte kann sich die Leistung selbst beschaffen

Versicherte sind berechtigt, sich nach der abgelaufenen Frist die Leistung selbst zu beschaffen (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Die Krankenkasse ist dann verpflichtet, die entstandenen Kosten zu erstatten.

Die Krankenkasse hat die entstandenen Kosten auch dann zu erstatten, wenn sie höher als die Kosten sind, die bei einer rechtzeitigen Leistung entstanden wären. Kann der Versicherte zwischen mehreren vergleichbaren Leistungen wählen, hat er sich für die kostengünstigere zu entscheiden. Ihn trifft eine „Schadenminderungspflicht“.

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