Sozialrecht

Norbert Finkenbusch

Krankengeld – Arbeitsunfähigkeit melden, Leistung beantragen

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Matthias Preisinger  / pixelio.de

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Eine Arbeitsunfähigkeit kann nur bei der zuständigen Krankenkasse wirksam gemeldet werden. Unterbleibt die Meldung oder geht sie der Krankenkasse verspätet zu, droht der Verlust von Krankengeld. Die Meldung ist gleichzeitig ein Leistungsantrag, der die Krankenkasse zwingt, fristgerecht über den Anspruch zu entscheiden.

Ein Leistungsantrag ist zu empfehlen

Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf Antrag erbracht (vgl. § 19 Satz 1 SGB IV). Dieser Leistungsantrag hat ausschließlich eine verfahrenseinleitende Wirkung. Er hat keine materiell-rechtliche Funktion und ist damit keine materielle Voraussetzung des Anspruchs.

Aufgrund der verfahrenseinleitenden Wirkung des Leistungsantrags ist die Krankenkasse verpflichtet, ein Verwaltungsverfahren einzuleiten und durch einen Verwaltungsakt abzuschließen (vgl. § 18 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Der Leistungsantrag hat keine materiell-rechtliche Funktion, weil er weder als Anspruchsvoraussetzung in den leistungsrechtlichen Vorschriften genannt ist noch der Beginn des Leistungsanspruchs vom Antragsdatum abhängt.  Der Leistungsanspruch entsteht vielmehr kraft Gesetzes zu dem Zeitpunkt, zu dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I, §§ 44, 46 SGB V).

Die Krankenkasse ist unabhängig davon verpflichtet, aufgrund eines Antrags einen deklaratorischen (rechtsbekundenden) Verwaltungsakt zu erlassen. Sie kann diesen Verwaltungsakt im Rahmen eingeräumten Ermessens auch ohne einen Leistungsantrag erlassen. Der Verwaltungsakt ist nicht an eine bestimmte Form gebunden und kann somit mündlich oder schriftlich oder durch konkludentes Handeln erlassen werden. Konkludentes Handeln liegt vor, wenn die Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung durch schlichtes Verwaltungshandeln gegenüber dem Leistungsberechtigten erfüllt, indem sie die Leistung zur Verfügung stellt.

Der Leistungsantrag dient also dem Versicherten, ein subjektiv-öffentliches Recht (Leistungsanspruch) geltend zu machen und ggf. durchzusetzen.

Der Leistungsantrag muss wirksam gestellt werden

Der rechtmäßige und damit wirksame Leistungsantrag muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Der Erlass eines Verwaltungsakts bzw. Rechtsschutz aufgrund von Untätigkeit können aufgrund eines unwirksamen Leistungsantrags nicht beansprucht werden. Wegen z. T. fehlender Regelungen im öffentlichen Recht ist in diesem Zusammenhang auf die Vorschriften des bürgerlichen Rechts zurückzugreifen. Die wichtigsten Voraussetzungen für einen wirksamen Leistungsantrag sind Beteiligungs- und Handlungsfähigkeit im Verwaltungsverfahren der Krankenkasse.

Der Versicherte verfügt über den Leistungsanspruch. Versicherte sind natürliche Personen, die beteiligungsfähig sind (vgl. § 10 Nr. 1 SGB X). Damit geht die Fähigkeit einher, innerhalb des Verwaltungsrechtsverhältnisses zwischen Krankenkasse und Versichertem Träger von Rechten und Pflichten zu sein. Die Beteiligungsfähigkeit ist mit der zivilrechtlichen Rechtsfähigkeit zu vergleichen, die beim Menschen mit der Vollendung der Geburt beginnt.

Von der Beteiligungsfähigkeit ist die Handlungsfähigkeit zu unterscheiden. Dabei handelt es sich um die gesetzliche Regelung der Fähigkeit, durch eigenes Handeln Rechtsfolgen herbeizuführen. § 11 SGB X knüpft dazu im Wesentlichen an die bürgerlich-rechtliche Geschäftsfähigkeit an.

Danach sind natürliche Personen handlungsfähig, wenn sie nach bürgerlichem Recht geschäftsfähig sind (vgl. § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB X). Das ist (von Ausnahmen abgesehen) vom Eintritt der Vollendung des 18. Lebensjahres an der Fall (§§ 2, 106 BGB). Die Handlungsfähigkeit dieses Personenkreises mit Ausnahme der ausgeschlossenen Personen besteht uneingeschränkt.

Minderjährige Personen können eigene Leistungsanträge stellen

Neben den voll geschäftsfähigen Personen sind auch nach bürgerlichem Recht in der Geschäftsfähigkeit beschränkte natürliche Personen  unter bestimmten Umständen handlungsfähig (§ 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB X). Von dieser Regelung werden die Personen erfasst, die durch Vorschriften des bürgerlichen Rechts als geschäftsfähig oder durch Vorschriften des öffentlichen Rechts als handlungsfähig anerkannt sind. In diesem Zusammenhang kann von partieller Geschäfts- bzw. Handlungsfähigkeit gesprochen werden, die sich aufgrund materiell-rechtlicher Regelungen auf den Gegenstand des konkreten sozialrechtlichen Verfahrensgegenstands bezogen ergeben muss

Als Vorschrift des öffentlichen Rechts, die beschränkt Geschäftsfähigen Handlungsfähigkeit zuerkennt, kommt § 36 SGB I in Betracht. Wer das 15. Lebensjahr vollendet hat, kann danach Anträge auf Sozialleistungen stellen und verfolgen sowie Sozialleistungen entgegennehmen (vgl. § 36 Abs. 1 Satz 1 SGB I; sozialrechtliche Handlungsfähigkeit).  Es ist festzustellen, dass es sich bei dieser Regelung um eine den §§ 112, 113 BGB vergleichbare Vorschrift handelt, die einem eingeschränkten Personenkreis für einen bestimmten Rechtsbereich volle Handlungsfähigkeit einräumt.

Der persönliche Geltungsbereich der Vorschrift umfasst Minderjährige, die das 15. Lebensjahr vollendet haben. Die sozialrechtliche Handlungsfähigkeit tritt damit kraft Gesetzes und unabhängig vom Willen des gesetzlichen Vertreters ein. Allerdings kann der gesetzliche Vertreter die sozialrechtliche Handlungsfähigkeit durch schriftliche Erklärung gegenüber der Krankenkasse einschränken (vgl. § 36 Abs. 2 Satz 1 SGB I). Um dem gesetzlichen Vertreter diese Erklärung zu ermöglichen, soll er durch die Krankenkasse über den Leistungsantrag und die erbrachten Sozialleistungen unterrichtet werden (vgl. § 36 Abs. 1 Satz 2 SGB I).

Sachlich wird der Geltungsbereich des § 36 SGB I auf die Stellung und Verfolgung von Anträgen auf Sozialleistungen  sowie die Entgegennahme dieser Leistungen beschränkt. Ausgenommen vom sachlichen Geltungsbereich des § 36 SGB I sind somit Anträge, die nicht im Zusammenhang mit Sozialleistungsansprüchen stehen.  Von akademischem Interesse ist daneben die Frage, ob § 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB X nur die Sozialleistungsanträge im Sinne des § 36 SGB I erfasst, die den Erlass eines Verwaltungsaktes zur Folge haben, da nach mittlerweile herrschender Rechtsauffassung in der Sozialversicherung Leistungen nur aufgrund von Verwaltungsakten gewährt werden.

Der Antrag kann formlos gestellt werden

Der Leistungsantrag ist eine Willenserklärung des öffentlichen Rechts. Da es an besonderen Rechtsvorschriften zur Regelung dieser Willenserklärungen mangelt, ist auf die allgemeinen Grundsätze des bürgerlichen Rechts über Willenserklärungen zurückzugreifen. Anträge sind nach dem wirklichen Willen des Antragstellers auszulegen,  der Antrag kann zurückgenommen  oder angefochten  werden.

Die Krankenkassen sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass unverzüglich klare und sachdienliche Leistungsanträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden.  Dabei kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass mit dem Leistungsantrag alle Ansprüche geltend gemacht werden, die dem Versicherten aus dem zugrunde liegenden Sachverhalt gegen die Krankenkasse zustehen.

Leistungsanträge sind nicht an eine bestimmte Form gebunden. Sie können deshalb mündlich, schriftlich oder durch konkludentes (schlüssiges) Verhalten gestellt werden. Das gilt auch dann, wenn die Krankenkassen für den Verfahrensablauf Formulare entwickelt haben. Ausnahmen vom Grundsatz der Formfreiheit sind durch Gesetz geregelt.  Eine Fristbindung ist dem Gesetz ebenfalls nicht zu entnehmen. Der Leistungsanspruch kann allerdings verjähren.

Der Leistungsantrag ist bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen (vgl. § 16 Abs. 1 Satz 1 SGB I).  Wirksame Anträge können außerdem bei allen anderen Sozialleistungsträgern (vgl. § 12 SGB I), bei allen Gemeinden und bei den amtlichen Vertretungen der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden (vgl. § 16 Abs. 1 Satz 2 SGB I). Der Leistungsantrag gilt als zu dem Zeitpunkt gestellt, zu dem er bei einer der genannten Stellen eingegangen ist (vgl. § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I).

Der wirksam gestellte Leistungsantrag verpflichtet die Krankenkasse, die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zu prüfen und den Anspruch festzustellen. Das geschieht im Rahmen eines Verwaltungsverfahrens. Wird die Krankenkasse trotz eines wirksam gestellten Leistungsantrags nicht rechtzeitig tätig, kann der Versicherte Rechtsschutz in Anspruch nehmen.

Jetzt ist die Krankenkasse am Zug

Die Krankenkasse ist aufgrund eines wirksam gestellten Leistungsantrags verpflichtet, ein Verwaltungsverfahren einzuleiten (vgl. § 18 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Ihr steht kein Ermessen zu. Das Verwaltungsverfahren ist nicht an eine bestimmte Form gebunden (vgl. § 9 SGB X). Der Versicherte ist aufgrund des Leistungsantrags Beteiligter des Verwaltungsverfahrens (vgl. § 12 Abs. 1 Nr. 1 SGB X). Ihm stehen die Beteiligtenrechte zu.

Einen rechtlich begründeten Anspruch auf Anhörung im Zusammenhang mit einem Leistungsantrag hat der Versicherte allerdings nicht . Eine Anhörung ist regelmäßig erforderlich, wenn eine Krankenkasse zum Nachteil des Versicherten in dessen Rechte eingreifen will.  Dieser Tatbestand ist keinesfalls gegeben, wenn die Krankenkasse beabsichtigt, dem Leistungsantrag zu entsprechen. Auch beim Leistungsantrag, der abgelehnt werden soll, ist eine Anhörung nicht erforderlich, da eine Rechtsposition des Versicherten noch nicht vorhanden ist. Diese sollte vielmehr erst durch den Leistungsantrag geschaffen werden.

Das Verwaltungsverfahren ist durch einen Verwaltungsakt abzuschließen (vgl. § 8 SGB X). Der Verwaltungsakt muss dem Versicherten bekannt gegeben werden (vgl. § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB X) und wird damit wirksam (vgl. § 39 Abs. 1 SGB X). Mit dem Verwaltungsakt entscheidet die Krankenkasse für die Dauer der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit über den Anspruch auf Krankengeld (Bewilligungsabschnitt).

Fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit

Die über einen Bewilligungsabschnitt hinaus andauernde Arbeitsunfähigkeit ist erneut ärztlich zu bescheinigen. Dazu ist die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende des vorhergehenden Bewilligungsabschnitts ärztlich festzustellen. Es sind außerdem ein neuer Leistungsantrag sowie die Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse erforderlich. Die Krankenkasse erlässt einen weiteren Verwaltungsakt für den neuen Bewilligungsabschnitt.

Wenn die Krankenkasse nicht entscheidet

Wird die Krankenkasse aufgrund eines Leistungsantrags nicht oder nicht rechtzeitig tätig, kann der Versicherte Rechtsschutz in Form einer Untätigkeitsklage in Anspruch nehmen.  Die Untätigkeitsklage ist eine Form der Verpflichtungsklage und kann frühestens sechs Monate nach der Stellung des Leistungsantrages eingereicht werden.  Wird die Klage vor Ablauf der Frist erhoben, ist sie unzulässig und somit zurückzuweisen. Die Klage hat sich auf die Verurteilung zum Erlass eines bestimmten Verwaltungsakts zu beziehen.

Wirksame Entscheidung auch ohne Leistungsantrag

Der Verwaltungsakt, der aufgrund eines Antrags erlassen werden muss oder nur aufgrund eines Antrags erlassen werden darf, wird als mitwirkungsbedürftiger Verwaltungsakt bezeichnet. Kommt der Verwaltungsakt ohne den erforderlichen Leistungsantrag zustande, ist die Entscheidung der Krankenkasse rechtswidrig.  Die Rechtswidrigkeit ist allerdings unbeachtlich, wenn die Krankenkasse den unterbliebenen Leistungsantrag nachträglich stellen lässt (vgl. § 41 Abs. 1 Nr. 1 SGB X). Dabei ist sie an keine Frist gebunden (vgl. § 41 Abs. 2 SGB X). Wird der Leistungsantrag nicht wirksam gestellt bzw. nachgeholt, ist der rechtswidrige Verwaltungsakt dennoch nicht aufhebbar, wenn in der Sache richtig entschieden wurde (vgl. § 42 Satz 1 SGB X).

Bild: Matthias Preisinger  / pixelio.de

Ein Kommentar

  1. Meine Mutter ist vor Kurzem an Lungenkrebs erkrankt und ist seit dem 29.02.2016 krank geschrieben. Nun hat sie die 6 Wochen überschritten und wollte das Krankengeld beantragen. Die AU-Bescheinigung wurde auf dem Postwege an die Krankenkasse geschickt. Eine Kopie liegt ihr zu Hause noch vor. Ihre Krankenkasse sagt nun aus, dass die 2. von 3 Krankmeldungen nicht eingegangen sei und man daher dem Antrag auf Krankengeld nicht stattgeben kann auch wenn sie die Kopie nochmal vorlegen würde. Es soll eine schriftliche Anhörung folgen, bei der sie sich nochmal dazu äußern kann. Sind die Vorschriften so streng bei den Kassen? Meine Mutter ist unheilbar krank und ist auf das Geld angewiesen. Was kann man am Besten tun, damit Sie doch noch das Krankengeld bekommt für den angeblich nicht eingereichten Zeitraum?

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