Sozialrecht

Norbert Finkenbusch

Anschlussrehabilitation

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Die Anschlussrehabilitation ist eine ganztägige ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Leistung wird nur bei bestimmten Erkrankungen erbracht und schließt sich unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung an (spätestens 2 Wochen nach der Krankenhausentlassung).
Die Anschlussrehabilitation wird meistens durch das Krankenhaus angeregt (Entlassmanagement). Der Sozialdienst des Krankenhauses unterstützt beim Antrag. Ob die Leistung von der Krankenkasse oder vom Rentenversicherungsträger übernommen wird, hängt davon ab, ob die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Rentenversicherung erfüllt sind. Versicherte leisten eine Zuzahlung. Dabei werden in bestimmten Fällen die Zuzahlungen aus demselben Kalenderjahr angerechnet.

Ziel

Die Anschlussrehabilitation schließt sich unmittelbar oder in einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang an eine stationäre Krankenhausbehandlung an. Sie wird nach den Vorgaben der Rentenversicherungsträger (Schnell- bzw. Direkteinleitungsverfahren) und der Krankenkassen eingeleitet und in dafür geeigneten Einrichtungen durchgeführt. Durch die ärztlich überwachte Anschlussrehabilitation wird der Patient an die Belastungen des Alltags- und Berufslebens in dafür spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen herangeführt. Die Frührehabilitation ist z. B. für Patienten mit einer Querschnittslähmung, für Herzinfarktpatienten oder für Diabetiker geeignet. Es geht darum, verloren gegangene Funktionen wieder zu erlangen oder bestmöglich zu kompensieren. Mit dieser Zielsetzung kann die Anschlussrehabilitation auch dazu dienen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder wenigstens zu mindern. Eine Rehabilitationsprognose beurteilt die Wahrscheinlichkeit, mit der das angestrebte Reha-Ziel erreicht wird. Das Ziel muss dabei überwiegend wahrscheinlich erreicht werden können.

Zuständigkeit

Rentenversicherung

Der Rentenversicherungsträger ist zuständig, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

  • Die persönlichen Voraussetzungen sind u. a. erfüllt, wenn die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und die Gefährdung oder Minderung durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann.
  • Für die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ist es ausreichend, wenn in den letzten 2 Jahren vor dem Leistungsantrag 6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit nachgewiesen werden.
  • Schließlich darf kein Ausschlussgrund vorliegen (z. B. eine Tätigkeit als Beamter).
  • Bei onkologischen Erkrankungen kann die Rehabilitation auch dann zulasten der Rentenversicherung durchgeführt werden, wenn die Erwerbsfähigkeit nicht wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann oder der Betroffene Altersrentner ist. In diesen Fällen wird die Leistung nicht nach § 15 SGB VI, sondern nach § 31 SGB VI erbracht.

Krankenversicherung

Die Krankenkasse ist zuständig, wenn die Voraussetzungen für die Leistung eines anderen Sozialversicherungsträgers nicht erfüllt sind (z. B. weil die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen gegenüber dem Rentenversicherungsträger nicht gegeben sind). Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind vor der Krankenkasse andere Sozialversicherungsträger zuständig. Ein Wahlrecht hinsichtlich des Versicherungsträgers hat der Versicherte nicht. Meistens tritt der Rentenversicherungsträger ein. Der Unfallversicherungsträger ist zuständig, wenn ein Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit für die Rehabilitation ursächlich ist.

Voraussetzungen

Rehabilitationsfähigkeit

Die Einleitung der Anschlussrehabilitation ist einerseits an allgemeine medizinische Voraussetzungen gebunden. Zum anderen müssen die speziellen medizinischen Voraussetzungen für die Durchführung der Anschlussrehabilitation erfüllt sein. D. h.:

  • Die Diagnose muss zu einer für die Anschlussrehabilitation vorgesehenen Indikation gehören,
  • die Akutphase (z. B. nach einem Herzinfarkt) muss abgeklungen sein,
  • bei vorangegangenen Operationen muss die Wundheilung abgeschlossen sein,
  • der Patient muss selbsthilfefähig sein, d. h. er soll in der Lage sein, ohne fremde Hilfe zu essen, sich zu waschen, sich anzuziehen und die Toilette zu benutzen,
  • er muss zumindest begrenzt gehfähig sein,
  • er muss transportfähig sein,
  • er muss früh mobilisiert und
  • insgesamt rehabilitationsfähig sein.

Der Patient stimmt der Anschlussrehabilitation zu und ist Versicherter der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer Krankenkasse.

Im Indikationsbereich Neurologie gelten besondere Voraussetzungen. Hier wird eine Aufnahme in die Rehabilitationsklinik auch vor Abschluss der Frühmobilisation empfohlen.

Indikationen

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Krankheiten der Gefäße
  • entzündlich-rheumatische Erkrankungen
  • degenerativ-rheumatische Krankheiten und Zustand nach Operationen und Unfallfolgen an den Bewegungsorganen
  • gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an den Verdauungsorganen
  • Stoffwechselerkrankungen
  • Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen
  • Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata
  • neurologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an Gehirn/Rückenmark und peripheren Nerven
  • bösartige Geschwulsterkrankungen und maligne Systemerkrankungen und
  • gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen.

Als Arbeitshilfe für die Auswahl der Patienten dient ein abgestimmter Indikationskatalog für Anschlussrehabilitationen, der laufend aktualisiert wird. Neben den Indikationen enthält der Katalog auch Hinweise zu den speziellen indikationsspezifischen Voraussetzungen und Kontraindikationen. Die Krankenhäuser erhalten regelmäßig Informationsbroschüren, die über das Verfahren informieren und ein Verzeichnis der Indikationen sowie Rehabilitationskliniken enthalten, die Anschlussrehabilitationen durchführen.

Verfahren

Die Anschlussrehabilitation unterscheidet sich hinsichtlich der Zielsetzung und Durchführung nicht grundsätzlich von der allgemeinen stationären Rehabilitation. Ihre Besonderheit liegt in der engen zeitlichen Anbindung an die vorangegangene Krankenhausbehandlung und dem häufig höheren Schweregrad der gesundheitlichen Einschränkungen der zugrunde liegenden Leiden. Deshalb wird die Anschlussrehabilitation in dafür speziell qualifizierten und hierfür ausgestatteten Rehabilitationseinrichtungen (Fachkliniken, Schwerpunktkliniken) durchgeführt.

Einleitung

Die Anschlussrehabilitation stellt hinsichtlich der Zuweisung sowie der Diagnostik und Therapie vor der Aufnahme der Patienten in die Rehabilitationsklinik besondere Anforderungen. In diesem Zusammenhang kommt dem Krankenhausarzt eine Schlüsselposition zu. Er stellt fest, für welche der von ihm betreuten Patienten eine Anschlussrehabilitation erforderlich ist und ob überhaupt Rehabilitationsfähigkeit gegeben ist. Die Anschlussrehabilitation wird durch einen Befundbericht des Krankenhausarztes angeregt und die zügige Abwicklung nach dem vereinbarten Verfahren in Gang gesetzt. Für die Erstellung des Befundberichtes erhält der Krankenhausarzt ein besonderes Honorar. Die Krankenkassen können dazu Verträge zu einem nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege schließen.

Vordrucke

Die Rehabilitationsträger stellen sicher, dass ein Rehabilitationsbedarf frühzeitig erkannt und auf eine Antragstellung der Leistungsberechtigten hingewirkt wird. Dazu werden bundeseinheitliche Vordrucksätze verwendet, die aus dem Antrag und einem ärztlichen Befundbericht bestehen. Für Versicherte besteht eine Mitwirkungspflicht, die Vordrucke zu benutzen.

Die Rentenversicherung verwendet die Formulare G0250 und G0260. In der Krankenversicherung wird der bundeseinheitliche Vordrucksatz “AR-Antrag” (Antrag auf Anschlussrehabilitation und Ärztlicher Befundbericht) eingesetzt. Die Vordrucksätze sind inhaltlich identisch. In der Krankenversicherung werden darüber hinaus Besonderheiten berücksichtigt (z. B. weitere Angaben zu einer Pflegebedürftigkeit).

Verlegung

Zur Abwicklung der Anschlussrehabilitation wurden vereinfachte Antragsverfahren zur direkten Verlegung vom Akutkrankenhaus in die Anschlussrehabilitations-Klinik entwickelt. Im Wesentlichen werden von den Rehabilitationsträgern zwei Verfahrenswege angeboten:

  • die Direkteinweisung durch das Krankenhaus (Direktverfahren) und
  • die Schnellzuweisung durch den Rehabilitationsträger (Schnellverfahren).

Direktverfahren

Bei der Direkteinweisung wird die Anschlussrehabilitation direkt vom Krankenhaus eingeleitet. Das Krankenhaus setzt sich mit Zustimmung bzw. auf Antrag des Patienten unmittelbar mit einer infrage kommenden Rehabilitationsklinik in Verbindung und leitet so die Aufnahme durch die Rehabilitationsklinik ein. Die Rehabilitationsklinik erhält dabei vom Krankenhaus einen Befundbericht, in dem für die Rehabilitationsbehandlung wichtige Informationen stehen. Falls vorhanden übernimmt der Soziale Dienst des Krankenhauses oftmals die notwendigen Vorbereitungen. Die Anschlussrehabilitations-Klinik nimmt den Rehabilitations-Antrag auf und leitet den Vorgang an den Rentenversicherungsträger weiter. Erst nach Benachrichtigung des zuständigen Rehabilitationsträgers durch die Anschlussrehabilitations-Klinik erfolgt die endgültige Klärung der Zuständigkeit und die Abwicklung der Leistungen. Ein Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass der Arzt des Akutkrankenhauses rechtzeitig vor Abschluss der Akutbehandlung mit dem Arzt der Rehabilitationsklinik direkt Kontakt aufnehmen kann.

Schnellverfahren

Beim Schnellverfahren erfolgt die Zuweisung durch den Rehabilitationsträger, d. h. dieser leitet die Anschlussrehabilitation aufgrund eines Kurzantrags durch den Patienten mit Unterstützung der Krankenhauses noch während des Krankenhausaufenthalts ein. Das Krankenhaus sendet einen Befundbericht an den zuständigen Rehabilitationsträger. Zusätzlich wird oftmals bereits die Auswahl einer bestimmten Klinik vorgeschlagen. Die endgültige Zuweisung übernimmt der zuständige Rehabilitationsträger, die zur schnellen Bearbeitung besondere Stellen eingerichtet haben. Für die Krankenhäuser liegt der Vorteil darin, dass sie von organisatorischen Aufgaben entlastet werden. Darüber hinaus haben die Rehabilitationsträger in der Regel einen besseren Überblick über die infrage kommenden Rehabilitationskliniken und deren Auslastung.

Besonders beim Direktverfahren haben die Rentenversicherungsträger in Abstimmung mit den Krankenkassen auch die Anschlussrehabilitationen für nicht anspruchsberechtigte Personen (oftmals ältere Menschen) im Auftrag durchzuführen. Eine Kostenabrechnung erfolgt dann nachträglich zwischen dem Rentenversicherungsträger und der zuständigen Krankenkasse.

Frist

Es gilt eine Frist von 14 Tagen. Diese gilt als eingehalten, wenn aus medizinischen Gründen und/oder zwingenden tatsächlichen Gründen (z. B. Kapazitätsgründe) eine unmittelbare Aufnahme zur Rehabilitation noch nicht möglich ist; dabei soll ein Zeitraum von 6 Wochen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung nicht überschritten werden.

Eine Anschlussrehabilitation ist dementsprechend ausnahmsweise auch dann möglich, wenn sie vom Krankenhaus bereits eingeleitet worden ist, der Versicherte jedoch nicht verlegt, sondern mit ärztlicher Genehmigung bis zum Beginn der Anschlussrehabilitation zunächst aus der stationären Behandlung entlassen wird. Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Krankenhausentlassung und dem Beginn der Anschlussrehabilitation muss jedoch gewahrt bleiben. Der Zeitraum von 14 Tagen darf nur ausnahmsweise überschritten werden. Der behandelnde Krankenhausarzt soll im Befundbericht angeben, ab wann die Rehabilitation in der Rehabilitationsklinik beginnen kann.

Um einen einheitlichen Zugang zu der Anschlussrehabilitation zu gewährleisten, haben sich die beteiligten Rehabilitationsträger auf inhaltliche und formale Rahmenbedingungen verständigt. Hierzu gehören vor allem:

  • Abstimmung eines einheitlichen Indikationskatalogs,
  • Qualifizierung der entsprechenden Klinik,
  • rechtzeitige Einleitung während des stationären Krankenhausaufenthalts,
  • Beginn in zeitlicher Nähe zur Krankenhausbehandlung,
  • Festlegung der Kriterien der Rehabilitationsfähigkeit (Abschluss der Frühmobilisation) und
  • wohnortnahe bzw. regionale Auswahl der Rehabilitationskliniken.

Leistungsdauer

Die Dauer der Anschlussrehabilitation ist abhängig von der Indikation und dem Rehabilitationsverlauf. Sie beträgt regelmäßig drei Wochen (Anreise- und Abreisetag zählen als je ein Tag, insgesamt 22 Tage). Die Anschlussrehabilitation kann verlängert werden, wenn nur dadurch die Rehabilitation erfolgreich beendet werden kann. Die Anschlussrehabilitation wird abgekürzt, wenn das Ziel der Rehabilitation entweder früher oder überhaupt nicht erreicht werden kann. Es wird immer eine ganzheitliche Rehabilitation des Menschen angestrebt, wobei auch psychosoziale Belastungsfaktoren berücksichtigt werden.

Nach dem von den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen zu § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erlassenen Ausnahmekatalog zur Begutachtungspflicht bei Leistungen zur Rehabilitation ist der MDK bei einer Anschlussrehabilitation nicht einzuschalten.

Zuzahlung

Die Höhe der Zuzahlungen bei Anschlussrehabilitationen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, beträgt 10 EUR je Kalendertag.[1] Diese Zuzahlung wird auf die individuelle Belastungsgrenze für Zuzahlungen angerechnet. Bei Berechnung der Zuzahlung sind der An- und Abreisetag als je ein Kalendertag zu rechnen. Bei einem unmittelbaren Anschluss ist die Zuzahlung für den Verlegungstag von der aufnehmenden Rehabilitationseinrichtung zu erheben.

Die Begrenzung der Dauer der Zuzahlungen für Anschlussrehabilitation beläuft sich auf 28 Tage je Kalenderjahr. In der Rentenversicherung ist die Zuzahlung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens 14 Kalendertage begrenzt. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für die vorausgegangene Krankenhausbehandlung oder die an den Träger der Rentenversicherung

Foto: Rainer Sturm / pixelio.de

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