Krankengeld – Aufforderung zum Reha-Antrag


Eigentlich ist der Antrag auf Leistungen zur Teilhabe (kurz: Rehabilitations- oder Reha-Antrag) eine gute Sache. Schließlich geht es darum, die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu erhalten, die Existenz zu sichern und den Versicherten wieder an die Arbeit zu bringen.

Die Interessen der Krankenkasse und des Versicherten sind aber oft höchst unterschiedlich.

Einerseits ist die Krankenkasse gesetzlich verpflichtet, den Krankengeldbezug zu begrenzen und frühestmöglich zu beenden. Andererseits möchte der Versicherte seinen Krankengeldanspruch ausschöpfen und eigene Pläne hinsichtlich seiner Zukunft verwirklichen. Außerdem könnte es zu einer Frühverrentung mit erheblichen Einkommenseinbußen kommen.

Die Krankenkasse kann zum Reha-Antrag auffordern

Die Krankenkasse ist nicht gezwungen, zum Reha-Antrag aufzufordern. Es liegt vielmehr in ihrem „pflichtgemäßen“ Ermessen. Dabei hat sie alle Umstände des Einzelfalls sorgfältig abzuwägen. In der Praxis gibt es oft eindeutige Regeln des Kassenvorstands, wann der Fallmanager eine Aufforderung auszusprechen hat. Leider handelt es sich um interne Angelegenheiten der Krankenkasse, die der Versicherte nicht kennt und auf die er sich nicht berufen kann. Nachfragen ist aber gestattet. Wenn sich die Krankenkasse entschließt, dann fordert sie ihren Versicherten regelmäßig schriftlich auf.

Hinweis:

  • Ermessen bedeutet nicht Willkür. Die Krankenkasse legt sich allgemeingültig fest, bei welchen Sachverhalten sie auf eine Aufforderung verzichtet.
  • Die Rechtsprechung räumt beim Ermessen ein vorrangiges Interesse der Krankenkasse ein, die Leistungszuständigkeit auf die Rentenversicherung übergehen zu lassen. Die Interessen des Versicherten sind allerdings ebenfalls zu berücksichtigen und gegen die Interessen der Krankenkasse abzuwägen.
  • Die Krankenkasse kann auch eine „Aufforderung“ aussprechen, wenn der Versicherte bereits einen Renten- oder Reha-Antrag gestellt hat. Die „nachgeschobene“ Aufforderung erzeugt die gleiche Rechtswirkung wie eine ursprünglich ausgesprochene Aufforderung. Der Versicherte darf von diesem Zeitpunkt an seinen Antrag ohne Zustimmung der Krankenkasse weder zurückzunehmen noch inhaltlich beschränken.

Es ist stets ratsam, der Aufforderung durch die Krankenkasse nachzukommen. Sonst droht der Verlust des Krankengeldes. Allerdings ist der Versicherte nicht verpflichtet, das unter Umständen vorausgefüllte und womöglich mit dem Aufdruck „Eilantrag“ versehene Formular der Krankenkasse zu benutzen. Der Antrag kann direkt beim Rentenversicherungsträger auf den dafür vorgesehenen Formularen gestellt werden. Dazu kann die gesetzte Frist bis zum letzten Tag ausgenutzt werden. Die Krankenkasse ist vom Antrag zu unterrichten.

Gut zu wissen: Im Schreiben der Krankenkasse muss auf jeden Fall dargelegt werden, wie die Krankenkasse ihr Ermessen genutzt hat und welche Gründe sie bewogen haben, zum Reha-Antrag aufzufordern. Außerdem ist der Versicherte über die Rechtsfolgen der Aufforderung zu beraten (Fristverlauf, Wegfall des Krankengelds, Umwandlung in einen Rentenantrag, eingeschränktes Dispositionsrecht, Versicherungsschutz).

Hat der Versicherte ein überwiegendes Interesse geltend gemacht (z. B. im Rahmen der Anhörung), den Reha-Antrag später zu stellen oder den Rentenbeginn hinauszuschieben, ist in der Entscheidung der Krankenkasse darauf einzugehen. Ein überwiegendes Interesse des Versicherten wurde durch die Rechtsprechung anerkannt, wenn

  • durch einen späteren Rentenbeginn eine erhebliche Verbesserung des Rentenanspruchs möglich ist,
  • der Rentenantrag nach tarifvertraglichen Regelungen automatisch zum Arbeitsplatzverlust führt,
  • ein Anspruch auf Betriebsrente durch einen frühzeitigen Rentenbeginn verloren geht,
  • eine qualifizierte Wartezeit noch nicht erreicht ist,
  • versicherungsrechtliche Voraussetzungen für eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner noch erfüllbar sind oder
  • der Anspruch auf Krankengeld in absehbarer Zeit endet und die finanziellen Einbußen der Krankenkasse gering sind, falls sie auf die Aufforderung verzichtet.

    Ohne medizinisches Gutachten geht es nicht

    Die Krankenkasse beauftragt regelmäßig den Medizinischen Dienst (MD), ein Gutachten darüber zu erstellen, ob die Erwerbsfähigkeit eines arbeitsunfähigen Versicherten erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist. Trifft dies zu, wird die Angelegenheit nämlich zu einem Fall für die Rentenversicherung (RV). Der Versicherte scheidet aus dem Krankengeldbezug aus, sobald die RV ein Übergangsgeld oder sogar eine Rente bewilligt.

    Die Krankenkasse bespricht mit dem MD, ob das Gutachten aufgrund vorhandener Akten oder nach einer sozialmedizinischen Untersuchung erstellt wird. In jedem Fall hat der Versicherte daran mitzuwirken, wenn er seinen Krankengeldanspruch nicht gefährden will. Zur Mitwirkung des Versicherten gehört es, den behandelnden Arzt zu ermächtigen, medizinische Unterlagen beim MD vorzulegen oder sich dort persönlich einer Untersuchung zu unterziehen.

    Hinweis: Der Medizinische Dienst ist der unabhängige und rechtlich selbstständige sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Er stellt durch seine Begutachtung sicher, dass die Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugute kommen.

    Erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit

    Belegt das Gutachten, dass die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist, wird die Krankenkasse in den meisten Fällen zum Reha-Antrag auffordern. Die Erwerbsfähigkeit ist erheblich gefährdet, wenn der gesundheitliche Zustand des Versicherten bereits so schlecht ist, dass vorausschauend mit einer dauerhaften Minderung oder dem Verlust der Erwerbsfähigkeit gerechnet werden muss oder die Erwerbsfähigkeit bereits gemindert ist. Dazu ist auf die persönlichen Verhältnisse des Versicherten und dessen aktuelle körperliche und geistige Konstitution und die gesundheitliche Einschränkung seiner konkreten beruflichen Leistungsfähigkeit abzustellen, die voraussichtlich länger als 6 Monate andauern werden. Der Zeitraum beginnt mit der Beurteilung durch die Krankenkasse und verläuft unabhängig davon, wie lange die Einschränkung bereits besteht. Die Krankenkasse entscheidet unabhängig von den Erfolgsaussichten der Leistung zur Teilhabe. Sie kann deshalb auch bei fehlender Erfolgsaussicht zur Antragstellung auffordern, um eine Entscheidung des Rentenversicherungsträgers über einen Anspruch auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit herbeizuführen.

    Nach dem Grundsatz „Rehabilitation vor Rente“ wird die RV nun prüfen, ob Leistungen zur Teilhabe angebracht sind.

    Hinweis: Nicht jeder Mensch mit einer Behinderung ist für die RV erwerbsgemindert

    • Eine Schwerbehinderung (§§ 151 ff. SGB IX) oder
    • eine durch den Unfallversicherungsträger festgestellte Minderung der Erwerbsfähigkeit

    sind nicht mit der in der RV beachtlichen gefährdeten oder geminderten Erwerbsfähigkeit gleichzusetzen. Daraus kann nicht unbedingt auf das individuelle Leistungsvermögen im Erwerbsleben geschlossen werden.

    Eingriff in die Rechte des Arbeitsunfähigen

    Die Krankenkasse fordert auch dann wirksam auf, wenn sie in der Sache richtig entschieden aber den einen oder anderen Fehler begangen hat. Rechtswidrig bedeutet nicht gleich unwirksam. Natürlich hat die Krankenkasse sich an bestimmte Regeln zu halten. Sonst macht sie sich und ihren Bescheid angreifbar.

    Die Krankenkasse erlässt einen Verwaltungsakt, mit dem sie ihren Versicherten auffordert, einen Reha-Antrag zu stellen. Der Versicherte ist gut beraten, diesen Vorgang ernst zu nehmen. Sonst riskiert er sein Krankengeld und damit auch seinen beitragsfreien Versicherungsschutz. Er ist dem Vorgehen der Krankenkasse aber auch nicht schutzlos ausgeliefert. Über die Form der Aufforderung ist dem Sozialgesetzbuch nichts zu entnehmen. Die Aufforderung kann also formlos (z. B. mündlich oder fernmündlich) erfolgen. Die Krankenkasse wird allerdings regelmäßig die Schriftform wählen.

    Hinweis: Wer arbeitsunfähig ist und einen Krankengeldanspruch hat, kann von der Krankenkasse zum Reha-Antrag aufgefordert werden. Dies ist sogar dann möglich, wenn noch Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber bezogen und Krankengeld tatsächlich nicht ausgezahlt wird.

    Anhörung

    Zu einer ordentlich (also rechtmäßig) durchgeführten Anhörung gehört es, dem Versicherten vor der Aufforderung zum Reha-Antrag die Möglichkeit einzuräumen, sich zu äußern. Leider geschieht das in der Praxis nicht immer. Die Krankenkasse kann die zunächst unterlassene Anhörung nachholen, wenn der Versicherte z. B. einen Widerspruch gegen die Aufforderung einlegt. Weiterhin gehört zu einer Anhörung, dass die Krankenkasse ihrem Versicherten mitteilt, welche Entscheidung sie beabsichtigt und auf welche Tatsachen sie sich dabei stützt. Dabei hat sie auch anzugeben, wie sie ihr Ermessen ausgeübt hat. Das kann schriftlich, am Telefon oder persönlich erfolgen.

    Hinweis: Es ist ausreichend, wenn die Krankenkasse die Anhörung ermöglicht. Der Versicherte muss sich nicht tatsächlich äußern.

    Empfehlenswert ist eine Äußerung, um frühzeitig ein berechtigtes Interesse des Versicherten darzulegen, den Rentenbeginn oder den Reha-Antrag hinauszuschieben. Die Krankenkasse hat das Interesse des Versicherten zu berücksichtigen, wenn es das Interesse der Krankenkasse an der Aufforderung und den daraus entstehenden Folgen überwiegt. Der Wunsch, statt der häufig geringeren Rente ein höheres Krankengeld bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer zu beziehen oder die zusätzliche Anrechnung rentenrelevanter Zeiten aufgrund der Arbeitsunfähigkeit, reicht dafür nicht aus. 

    Akteneinsicht

    Bevor sich der Versicherte oder sein Rechtsbeistand äußert, ist ein Blick in die Akten angebracht. Insbesondere das Gutachten des MD ist interessant. Die Krankenkasse muss die Akteneinsicht in ihren Geschäftsräumen gestatten. Wenn ein Rechtsanwalt bevollmächtigt wird, ist es durchaus üblich, diesem die Akten in seine Geschäftsräume zu übersenden. Der Versicherte hat Zeit, sich mit der drohenden Aufforderung und ihren Folgen vertraut zu machen und seine Gründe vorzutragen, warum die Krankenkasse davon absehen sollte. Die Sozialgerichte sind der Auffassung, dass für eine Äußerung des Versicherten mindestens zwei Wochen einzuräumen sind.

    10-Wochen-Frist

    Wenn sich die Krankenkasse (ggf. trotz gegenteiliger Argumente ihres Versicherten) entschließt, die Aufforderung zum Reha-Antrag auszusprechen, hat der Versicherte von diesem Zeitpunkt ausgehend eine Frist von zehn Wochen zu beachten. Innerhalb dieser Frist ist der Antrag zu stellen. Das kann auch am letzten Tag der Frist geschehen. Die Frist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn ihr Ende auf einen Samstag, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag fällt.

    Die Aufforderung ist ein Verwaltungsakt. Wird er wirksam bekanntgegeben, ist der Versicherte verpflichtet, den Antrag ohne Einschränkungen zu stellen. Es ist nicht ausreichend, den Antrag vorsorglich und gleichzeitig „ruhend“ zu stellen.

    Beispiel (Fristverlauf): Eine Krankenkasse fordert zum Reha-Antrag auf. Das Schreiben trägt das Datum vom 6.3.2023 und wird am 8.3.2023 zur Post gegeben. Damit hat die Krankenkasse einen Verwaltungsakt erlassen, der mit dem dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben gilt (hier: 11.3.2023; auch wenn es sich dabei um einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag handelt). Die Frist endet mit dem 20.5.2023 (Samstag). Sie verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag (22.5.2018, Montag).

    Hinweis: Kürzere Fristen sind rechtswidrig. Die Frist von zehn Wochen ist gesetzlich geregelt und kann von der Krankenkasse nicht verkürzt oder verlängert werden.

    Mitteilung an die Rentenversicherung

    Die Krankenkasse informiert die RV darüber, wenn sie eine Aufforderung zum Reha-Antrag ausspricht. Das hat für den Versicherten die unangenehme Folge, dass er das weitere Vorgehen der RV kaum noch beeinflussen kann. Insbesondere ein mögliches Rentenverfahren und eine Frühverrentung sind durch den Versicherten nicht zu verhindern.

    Krankenkasse fordert Rentenantrag

    Krankenkassen fordern ihre versicherten Krankengeldbezieher gelegentlich auf, direkt einen Rentenantrag zu stellen (ohne zuvor zum Reha-Antrag aufzufordern). Das kann getrost als freundliche Empfehlung verstanden werden, die ohne Risiko zu ignorieren ist. Ausnahme: Der Krankengeldbezieher ist in dem Alter, in dem er eine Altersrente beantragen könnte (65+) oder er hält sich gewöhnlich im Ausland auf. In diesen Ausnahmefällen ist die Krankenkasse berechtigt, zum Rentenantrag aufzufordern. Die Folgen sind die gleichen wie bei der Aufforderung zum Reha-Antrag.

    Auslandsaufenthalt

    Haben Versicherte ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort im Ausland, kann die Krankenkasse bei erheblich gefährdeter oder bereits geminderter Erwerbsfähigkeit entweder zum Reha-Antrag oder zum Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung auffordern. Der Antrag ist bei einem deutschen RV-Träger zu stellen. Nach dem Grundsatz „Teilhabeleistungen vor Rente“ ist zum Reha-Antrag aufzufordern, wenn die besonderen versicherungsrechtliche Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen im Ausland lebender Versicherter erfüllt sind. Sind die Voraussetzungen nicht gegeben, kann die Krankenkasse zum Rentenantrag auffordern. Im Zweifel kann die Krankenkasse sowohl zum Reha-Antrag als auch zum Rentenantrag auffordern.

    Rentenantrag

    Versicherte, die die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente oder der Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte erfüllen und die Regelaltersgrenze erreicht haben, können von der Krankenkasse zum Rentenantrag aufgefordert werden. Der Antrag ist innerhalb von 10 Wochen nach der Aufforderung zu stellen. Die Antragsfrist beginnt mit der Regelaltersgrenze, wenn die Krankenkasse bereits davor zum Rentenantrag aufgefordert hat. Die Krankenkasse darf nicht auffordern, eine andere Rente wegen Alters zu beantragen (z. B. Altersrente für schwerbehinderte Menschen). 

    Krankenkasse fordert einen Antrag auf Prognoseentscheidung (bis zum 31.12.2022)

    Bezieher einer Teilrente wegen Alters mit einem Hinzuverdienst oberhalb der Hinzuverdienstgrenze haben bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn die Teilrente in eine Vollrente umgewandelt wird. Die Teilrente wird aufgrund einer Prognoseentscheidung des Rentenversicherungsträgers gezahlt. Die Prognoseentscheidung gilt jeweils für 1 Kalenderjahr. Der Versicherte kann unterjährig eine neue Prognoseentscheidung beantragen, wenn sich der voraussichtliche Hinzuverdienst um mindestens 10 % ändert und sich dadurch z. B. der Anspruch auf eine Vollrente ergibt.

    Die Krankenkasse kann den Versicherten zum Antrag auf eine Prognoseentscheidung auffordern, wenn sie absehen kann, dass die Hinzuverdienstgrenze nicht überschritten wird. Dazu kann sie eine Frist von 4 Wochen setzen. Der Anspruch auf Krankengeld fällt weg, wenn der Antrag nicht fristgerecht gestellt wird.

    Der Anspruch lebt wieder auf, wenn der Antrag verspätet nachgeholt wird. Ergibt sich in diesem Fall aus der Prognoseentscheidung des Rentenversicherungsträgers, dass die Hinzuverdienstgrenze entgegen der Annahme der Krankenkasse überschritten wird, ist das zunächst weggefallene Krankengeld nachzuzahlen.

    Folgen der Aufforderung

    Sobald die Aufforderung ausgesprochen ist, verliert der Versicherte weitgehend seinen Einfluss auf das weitere Verfahren. Er kann natürlich den Reha-Antrag unterlassen. Davon ist aber wegen nachteiliger Folgen dringend abzuraten. Die Aufforderung wirkt sich zunächst nicht auf das Krankengeld aus. Die Aufforderung wirkt sich zunächst nicht auf das Krankengeld aus. Die Krankenkasse zahlt die Leistung weiterhin wie gewohnt. Kommt es zur Reha durch die RV (medizinische Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben), wird das Krankengeld durch das deutlich niedrigere Übergangsgeld der RV ersetzt. Die Differenz zwischen dem Übergangsgeld und dem Krankengeld (Krankengeldspitzbetrag) wird nicht ausgezahlt. Die Zeiten, in denen das Krankengeld ruht, werden allerdings auf den zeitlichen Höchstanspruch auf Krankengeld angerechnet.

    Hinweis: Fristablauf ohne Reha-Antrag bringt Krankengeldanspruch in Gefahr

    Abzuraten ist davon, die von der Krankenkasse gesetzte Frist von zehn Wochen ablaufen zu lassen, ohne einen Reha-Antrag zu stellen, oder einen gestellten Antrag ohne Zustimmung der Krankenkasse zurückzunehmen oder einzuschränken. Dann ist die Krankenkasse nämlich berechtigt, die Krankengeldzahlung mit dem letzten Tag der Frist einzustellen. Das Krankengeld fällt weg. Es kann aber auch sein, dass die RV eine Rente zubilligt. Dann stellt die Krankenkasse die Krankengeldzahlung ein, sobald der Rentenbescheid bei ihr eingeht.

    Hinweis: Obwohl das Krankengeld nach dem Ende der Frist nicht mehr gezahlt wird (wegfällt) bleibt das Stammrecht des Versicherten auf Krankengeld aufgrund der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit erhalten.

    Auch das kommt in der Praxis vor: Versicherte versäumen es, den Reha-Antrag innerhalb der 10-Wochen-Frist zu stellen und das Krankengeld wird mit Fristablauf eingestellt. Der zunächst unterlassene Antrag kann dann nachgeholt werden. Damit lebt mit Antragsdatum das Krankengeld wieder auf. Die zurückliegende Zeit wird jedoch nicht nachgezahlt.

    • Damit das Krankengeld bei einem verspäteten Antrag wiederaufleben kann, ist die Arbeitsunfähigkeit fortlaufend ärztlich festzustellen. Das hat spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit zu geschehen. Damit bleibt das Stammrecht auf Krankengeld erhalten, obwohl die Zahlung eingestellt wird.
    • Die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit ist der Krankenkasse für jeden bescheinigten Zeitraum innerhalb einer Woche nach seinem Beginn zu melden.

    Hinweis: Beim zeitlichen Höchstanspruch auf Krankengeld wird die Zeit zwischen Wegfall und Wiederaufleben nicht berücksichtigt.

    Beispiel: Die Frist für den Reha-Antrag endet nach einer wirksamen Aufforderung mit dem 6.3.2023. Die Arbeitsunfähigkeit wurde zuletzt bis zum 18.3.2023 (Samstag) ärztlich bescheinigt. Die Fortsetzung der Arbeitsunfähigkeit ist spätestens am 20.3.2023 (Montag) ärztlich festzustellen und zu bescheinigen.

    Beispiel: Am 20.3.2023 wird die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt und bescheinigt. Die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit ist der Krankenkasse innerhalb einer Woche bis zum 27.3.2023 zu melden.

    Dispositionsrecht

    Ohne von der Krankenkasse aufgefordert worden zu sein, entscheidet ausschließlich der Versicherte über seine Ansprüche gegen die RV. Selbst wenn ein Reha-Antrag gestellt und durch die RV wegen fehlender Erfolgsaussichten in einen Rentenantrag umgewandelt wird, kann der Versicherte dem widersprechen, den Rentenantrag zu einem späteren Zeitpunkt stellen oder bereits gestellte Anträge zurücknehmen. Er hat ein Dispositionsrecht.

    Durch die Aufforderung der Krankenkasse verliert der Versicherte dieses Recht. Er kann nicht mehr eigenständig über seine Ansprüche gegen die RV entscheiden. Der Versicherte muss sich dazu mit seiner Krankenkasse abstimmen und ihre Zustimmung einholen, um einen späteren Rentenbeginn zu erzielen. Der Versicherte kann die Zustimmung von der Krankenkasse verlangen und ggf. klageweise durchsetzen. Wird die Zustimmung nicht oder nicht im Sinne des Versicherten erteilt, sind dagegen ein Widerspruch und ggf. eine anschließende Klage zulässig.

    Bindung der RV

    Die RV wird durch die Krankenkasse über die Aufforderung zum Reha-Antrag informiert. Damit ist auch dort bekannt, dass der Versicherte nur noch dann Einfluss auf das Verfahren nehmen kann, wenn die Krankenkasse zustimmt. Die RV prüft aufgrund des Antrags zunächst den Anspruch des Versicherten auf Leistungen zur Teilhabe. Wenn die Voraussetzungen gegeben sind und insbesondere eine geminderte Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann, wird dem Antrag entsprochen. Mit der Reha-Maßnahme übernimmt die RV auch die Geldleistungen und zahlt ein Übergangsgeld. Krankengeld wird in dieser Zeit nicht gezahlt.

    Hinweis: Das Übergangsgeld ist niedriger als das Krankengeld. Dafür gilt ein gesetzliches „Aufstockungsverbot“. Ein zusätzliches Krankengeld (Krankengeld-Spitzbetrag) wird nicht gezahlt.

    Umwandlung des Reha-Antrags

    Anders sieht es aus, wenn ein Erfolg medizinischer Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe nicht zu erwarten ist. Dann wird der ursprüngliche Reha-Antrag automatisch in einen Rentenantrag umgewandelt. Das gilt übrigens auch, wenn eine Maßnahme zur Rehabilitation nicht mit dem gewünschten Erfolg beendet wurde. Die RV leitet dann „automatisch“ ein Rentenverfahren ein. Darin wird geprüft, ob und ggf. in welcher Höhe eine Rente zuzubilligen ist. In jedem Fall wird am Ende des Verfahrens ein schriftlicher Bescheid erlassen.

    Widerspruch gegen Umwandlung

    Ein Versicherter, der von seiner Krankenkasse zum Reha-Antrag aufgefordert wurde und ihn auch gestellt hat, darf diesen gegenüber der RV nur noch mit Zustimmung der Krankenkasse

    • wirksam zurücknehmen,
    • beschränken oder
    • der Umwandlung in einen Rentenantrag widersprechen.

    Die Krankenkasse muss dem Wunsch des Versicherten zustimmen, wenn der Versicherte ein berechtigtes Interesse daran hat. Ein berechtigtes Interesse ergibt sich z. B., wenn

    • durch einen Rentenantrag aufgrund tarifvertraglicher (arbeitsrechtlicher) Regelungen der Arbeitsplatz gefährdet ist,
    • ein Anspruch auf Betriebsrente durch einen frühzeitigen Rentenbeginn verloren ginge,
    • durch einen späteren Rentenbeginn eine qualifizierte Wartezeit in der RV und damit ein höherer Rentenanspruch erreicht werden könnte,
    • durch einen späteren Rentenbeginn die Voraussetzungen für die Krankenversicherung der Rentner erfüllt werden könnten.

    Das bloße Interesse des Versicherten daran, das Krankengeld möglichst lange anstatt einer niedrigeren Rente zu beziehen, ist kein ausreichender Grund, die Zustimmung der Krankenkasse zu fordern.

    Beispiel (berechtigtes Interesse): Ein Versicherter stellt nach Aufforderung seiner Krankenkasse bei der RV einen Antrag auf Reha-Maßnahmen. Dieser soll wegen fehlender Erfolgsaussichten in einen Rentenantrag umgewandelt werden. Eine Rentenleistung würde am 1.5.2023 beginnen. Wenn der Rentenbeginn auf den 1.10.2023 hinausgeschoben würde, könnte der Versicherte die Wartezeit von 45 Jahren für einen Anspruch auf Altersrente für besonders langjährig Versicherte erfüllen. Der Versicherte hat daran ein berechtigtes Interesse. Die Krankenkasse muss dem zustimmen.

    Versicherungsschutz

    Solange Krankengeld, Übergangsgeld oder Rente bezogen werden besteht, kein Grund zur Sorge. Insbesondere während der Zeit, in der Krankengeld oder Übergangsgel bezogen wird, beteiligt sich der Versicherte auch nicht an den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung. Erst wenn es im schlimmsten Fall dazu kommt, dass die Krankenkasse das Krankengeld einstellt, wird´s eng.

    Besteht die Arbeitsunfähigkeit weiterhin, bleibt auch die Versicherung (beitragsfrei) bestehen. Das setzt voraus, dass die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit jeweils rechtzeitig ärztlich festgestellt und der Krankenkasse fristgerecht gemeldet wird.

    Oft unterlässt es der Versicherte, die Arbeitsunfähigkeit weiter feststellen zu lassen und zu melden. Dann schließt sich an die Versicherung während des Krankengeldbezugs automatisch eine Versicherung an, für die der Versicherte selbst die Beiträge aufbringen muss (obligatorische Anschlussversicherung). Ein Krankengeldanspruch ist darin nicht enthalten. Alternativ kann eine beitragsfreie Familienversicherung ohne Krankengeldanspruch durchgeführt werden, wenn die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

    Hinweis: Die Beiträge für eine obligatorische Anschlussversicherung sind auch bei fehlendem Einkommen zu zahlen. Wenn Versicherte es bewusst unterlassen, einen Reha-Antrag zu stellen und das Krankengeld wegfällt empfiehlt sich, weiterhin die Arbeitsunfähigkeit fristgerecht ärztlich feststellen zu lassen und der Krankenkasse zu melden.

    Nachgeschobene Aufforderung

    Krankenkassen „schieben“ auch gerne eine Aufforderung nach, wenn der Versicherte bereits selbst einen Reha- oder Rentenantrag gestellt hat. Der Vorteil für die Krankenkasse liegt auf der Hand. Trotz des freiwillig gestellten Antrags verliert der Versicherte durch die „nachgeschobene“ Aufforderung sein Dispositionsrecht. Die Einleitung eines Rentenverfahrens kann er dann z. B. nicht verhindern.

    Widerspruch gegen die Aufforderung

    Wenn alle Stricke reißen, sollten auch rechtliche Schritte gegen die Aufforderung zum Reha-Antrag erwogen werden. Die Aufforderung stellt einen Verwaltungsakt der Krankenkasse dar, gegen den ein Widerspruch zulässig ist. Die Krankenkasse ist dann in einem förmlichen Verfahren gezwungen, sich noch einmal mit der Aufforderung zu beschäftigen und zu prüfen, ob sie rechtmäßig und zweckmäßig ist. Über das Ergebnis gibt es einen schriftlichen Bescheid, gegen den dann vor dem Sozialgericht geklagt werden kann. Beide Verfahren sind für den Versicherten kostenfrei. Ein Rechtsanwalt muss nicht bevollmächtigt werden.

    Ansatzpunkte für Widerspruch und Klage gibt es genügend:

    • Hat die Krankenkasse darüber informiert, ob und wie sie ihr Ermessen genutzt hat?
    • Liegt ein medizinisches Gutachten vor?
    • Enthält die Aufforderung eine ausreichende Begründung, die sich auch mit den Argumenten des Versicherten auseinandersetzt?
    • Wurde richtig angehört und ggf. Akteneinsicht gestattet?
    • Ist die Frist richtig berechnet worden, innerhalb der ein Reha-Antrag zu stellen ist?

    Ein Widerspruch ist bei der Krankenkasse einzulegen, die zum Reha-Antrag aufgefordert hat. Das hat schriftlich zu geschehen. Man kann sich auch persönlich zur Krankenkasse begeben und dort den Widerspruch mündlich vortragen. Der Sachbearbeiter ist dann verpflichtet, eine Niederschrift über den Widerspruch anzufertigen. Die Niederschrift darf durch die Krankenkasse nicht verweigert werden.

    Hinweis: Der Widerspruch muss nicht begründet werden. Eine Begründung kann aber durchaus sinnvoll sein. Die Krankenkasse ist nach dem Widerspruch verpflichtet, ihre Entscheidung umfassend zu prüfen und festzustellen, ob sie rechtmäßig und zweckmäßig ist. Sie darf sich dabei nicht auf die Begründung des Widerspruchs beschränken.

    Der Widerspruch mag noch so berechtigt sein. Nachdem die Frist abgelaufen ist muss sich die Krankenkasse nicht mehr damit beschäftigen. Die Krankenkasse wird ihre Aufforderung in den meisten Fällen schriftlich aussprechen. Sie muss dabei auch in einer Rechtsbehelfsbelehrung darüber informieren,

    • dass ein Widerspruch erhoben werden kann,
    • wo und unter welcher Adresse der Widerspruch einzulegen ist,
    • dass der Widerspruch schriftlich vorzulegen oder eine Niederschrift bei der Krankenkasse möglich ist und
    • welche Frist einzuhalten ist.

    In diesem Fall ist der Widerspruch innerhalb eines Monats zu erheben, nachdem die Aufforderung dem Versicherten bekanntgegeben wurde. Die Frist für den Widerspruch verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn ihr Ende auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fällt.

    Hinweis: Wenn die Krankenkasse mit einfachem Brief auffordert, gilt die Aufforderung mit dem dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben. Nach dem Datum der Bekanntgabe richtet sich die Frist für den Widerspruch. Davon ist nur abzusehen, wenn der Versicherte die Aufforderung nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt erhalten hat (weil das Schreiben z. B. auf dem Postweg verlorengegangen ist oder sich die Auslieferung verzögert hat). Die Widerspruchsfrist kann bis zum letzten Tag um 24 Uhr ausgeschöpft werden.Behauptet der Versicherte, die Aufforderung nicht erhalten zu haben, ist die Krankenkasse für das Gegenteil beweispflichtig.

    Beispiel: Das Schreiben der Krankenkasse mit der Aufforderung trägt das Datum vom 7.3.2023. Es wird am 9.3.2023 zur Post aufgegeben und gilt mit dem 12.3.2023 als bekanntgegeben. Die Frist für den Widerspruch endet mit dem 12.4.2023.

    Obwohl gesetzlich dazu verpflichtet wird oft darauf verzichtet, eine Rechtsbehelfsbelehrung in das Schreiben aufzunehmen. In diesem Fall hat der Versicherte die Möglichkeit innerhalb eines Jahres einen Widerspruch einlegen.

    Beispiel: Die Aufforderung wird dem Versicherten am 20.2.2023 bekannt gegeben. Eine Rechtsbehelfsbelehrung fehlt im Schreiben. Ein Widerspruch kann bis zum 20.2.2024 eingelegt werden.

    Nach einem Widerspruch bleibt die Aufforderung zunächst trotzdem wirksam, auch wenn sie Fehler aufweist. Allerdings hat der Widerspruch eine „aufschiebende Wirkung“.

    Hinweis: Nur bei einem sehr selten vorkommenden besonders schwerwiegenden Fehler der Krankenkasse ist die Aufforderung nichtig und wird nicht wirksam. Die Nichtigkeit ist durch die Krankenkasse oder ein Gericht festzustellen.

    Die „aufschiebende Wirkung“ bedeutet, dass eine Aufforderung in Verbindung mit einem Widerspruch keine Rechtswirkung entfaltet. Sie ist zunächst nicht zu beachten. Während dieser Zeit ist der Versicherte nicht verpflichtet, den Reha-Antrag zu stellen. Nachteilige Folgen dürfen daraus nicht erwachsen. Das Krankengeld ist auch über die Frist von zehn Wochen hinaus zu zahlen, wenn der Antrag nicht gestellt wird.

    Hinweis: Über das Fristende hinaus gezahltes Krankengeld ist ggf. vom Versicherten zu erstatten.

    Sollte der Reha- oder Rentenantrag bereits vor der Aufforderung gestellt worden sein, berechtigt die aufschiebende Wirkung den Versicherten dazu,

    • den Antrag zurückzunehmen oder
    • der Einleitung eines Rentenverfahrens zu widersprechen.

    Eine Zustimmung der Krankenkasse ist dann nicht erforderlich.

    Bescheid über den Widerspruch

    Der Versicherte erhält von der Krankenkasse einen Abhilfebescheid oder einen Widerspruchsbescheid. Wenn darin dem Widerspruch stattgegeben wird, ändert sich zunächst nichts. Die Krankenkasse zahlt Krankengeld für die weitere Arbeitsunfähigkeit.

    Wenn der Widerspruch allerdings bestandskräftig zurückgewiesen wird, entfällt damit rückwirkend die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs. Krankengeld ist dann vom Versicherten zurückzuzahlen, wenn es über die Frist von zehn Wochen hinaus gezahlt wurde. Die Frist wird von dem Zeitpunkt an berechnet, zu dem der ursprüngliche Bescheid mit der Aufforderung oder „nachgeschobenen Aufforderung“ bekanntgegeben wurde.

    Hinweis:

    Krankengeld wird auch während des Widerspruchsverfahrens nur gezahlt, wenn die Arbeitsunfähigkeit jeweils rechtzeitig ärztlich festgestellt und der Krankenkasse gemeldet wird.

    Der Widerspruchsbescheid wird bestandskräftig, wenn die Rechtsbehelfsfrist abgelaufen ist und eine Klage nicht eingelegt wurde.

    Möglichkeit der Klage

    Wird der Widerspruch zurückgewiesen hilft oft nur noch die Klage vor dem Sozialgericht. Auf diese Möglichkeit weist die Krankenkasse in ihrem Widerspruchsbescheid hin. Die aufschiebende Wirkung gilt auch während des Gerichtsverfahrens.

    Sofortige Vollziehung

    Natürlich kann die Krankenkasse dieser für sie unerwünschten Wirkung vorbeugen. Das Gesetz gibt der Krankenkasse die Möglichkeit, die sofortige Vollziehung ihrer Aufforderung anzuordnen. Eine schriftliche Begründung ist erforderlich.

    Einstweilige Anordnung

    Schließlich haben der Versicherte aber auch die Krankenkasse die Möglichkeit, schon während des Widerspruchsverfahrens eine einstweilige Anordnung beim zuständigen Sozialgericht zu beantragen. Der Antrag beim Sozialgericht ist für die Krankenkasse interessant, wenn sie die sofortige Vollziehung nicht bereits mit der Aufforderung zum Reha-Antrag ausgesprochen hat. Nach einem Widerspruch des Versicherten kann sie so die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs beseitigen. Der Versicherte kann eine einstweilige Anordnung beantragen, wenn die Krankenkasse die sofortige Vollziehung ihrer Aufforderung angeordnet hat. Damit wird die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs herbeigeführt.

    Die Krankenkasse kann beim zuständigen Sozialgericht beantragen, die sofortige Vollziehung der Aufforderung anzuordnen. Wenn das Gericht dem Antrag folgt, ist die Aufforderung zum Reha-Antrag vom Versicherten zu beachten. Die damit verbundenen Rechtsfolgen treten ein (z. B. eingeschränktes Dispositionsrecht gegenüber der RV; Wegfall des Anspruchs auf Krankengeld, wenn der Antrag nicht rechtzeitig gestellt wird).

    Foto: S. Hofschlaeger / pixelio.de


    9 Antworten zu “Krankengeld – Aufforderung zum Reha-Antrag”

    1. REHA Antrag G0110 Punkt 6.3. Einwilligung Prüfung des Arbeitsplatzes und damit verbunden Kontaktaufnahme mit meinem Arbeitgeber. Soll ich mit ja oder nein beantworten?

      Ich würde gerne ja angeben, aber ich bin vom Geschäftsführer gebosst worden und ich weiss nicht wie ehrlich dann die Auskünfte sind. (allgemeiner Büroarbeitsplatz)

      Deshalb würde ich eher nein angeben, obwohl ich nichts zu verheimlichen habe,
      Ist das ein Fehler?

    2. Hallo Herr Finkenbusch
      Interessante Dinge die sie schreiben
      Meine ist jetzt zirka 2 Monate Krank
      Sie hat eine Erkrankung in der sie
      Schwere Depressionen hat
      Sie wollte jetzt einen Rehaantrag stellen.
      Die Krankenkasse möchte jetzt das wir den Rehaantrag wiedrt an die Krankenkasse schicken.
      Angeblich soll MDK den Antrag beschleunigen.
      Ich weiß nicht ob das richtig ist.
      Könnten sie mir einen Tipp geben
      Lg Heiner Willms

    3. Wie ist es wenn man freiberuflich tätig ist und in die Rentenversicherung nichts eingezahlt hat?
      Mit freundlichen Grüßen
      Mihriye yucel

    4. Hallol Leute mein Mann 66 hat seit seinem 15zehnten Lebensjahr gearbeitet jetzt ist er krank beide Knie machen nicht mehr mit wirt am30 maerz OP die Krankenkasse verlangt nun dass er einen rentenantrag stellen muss! Wer kann mir helfen? Ist dass in ordnung? Wenn die OP und Reha vorbei sind will er ja wieder arbeiten

    5. Guten Tag,

      ich stehe momentan etwas auf dem Schlauch, was mein Vater anbelangt.
      Mein Vater, 65 Jahre muss bis zum 01.10.19 abwarten um Rente zu beziehen.

      Er war bis jetzt Krankengeldbezieher und sein Arzt hat ihn nun bis Ende April 2019 das letzte Mal krank geschrieben. Da er der Meinung ist, dass die Krankenkasse Druck ausgeübt hat warum er weiterhin krank ist.

      Er hatte eine Op an der Schilddrüse und erhielt insgesamt 8 Monate Krankengeld. Bevor die Op im letzten Jahr losging hat er sein Anspruch auf ALG1 so gut wie aufgebraucht. Rest von 15 Tagen bis Mitte Mai hat er noch (Antrag wurde gestellt).

      Nun ist die Dame vom Jobcenter der Meinung, dass er für Hartz4 zu alt sei und er kein Anspruch oder eine Ablehnung erhalten könnte. Stimmt das so ?

      Was muss mein Vater tun um für die Zeit vom 15.05 – 01.10. über die Runden zu kommen und versichert zu sein? Zumal meine Mutter über ihn mitversichert ist. Meine Mutter arbeitet als Geringverdienerin mit 15Std/Woche. Verliert Sie dadurch auch ihre KV, weil Sie über mein Vater mitversichert ist?

      Der Antrag für die Rentenkasse wurde für den 01.10.19 gestellt. Die Aussage laut Rentenkasse, er hat keine 35 Jahre eingezahlt, deshalb fällt die 0,3% Regelung weg.

      Würde mich über eine schnelle Rückmeldung freuen. Danke.

    6. Die TK hat vor einigen Jahren mich bereits nach 4 tagen rein nach aktenlage aus dem bezug geworfen. Angeblich hätte der MDK nach Aktenlage beurteilen können, dass ich arbeitsfähig sei. Vorher wurde ich am Telefon belästigt, desinformiert und ausgefragt von einer mir unbekannten person, die sagte, sie ei von der TK.
      ich war natürlich alles andere als gesund , habe mich gezwungen gesehen irgendeinen miesen job anzunehmen ( war vorher gekündigt worden während ich krank war ) , seitdem immer wieder krank und immer neue immer schlechtere Jobs … und bin heute deshalb wirklich voll erwerbsgemindert. Danke TK !!! Eine REHA haben die mir ja nicht mal ans herz legen wollen . Normal müsste man die nachträglich verklagen.

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