Sozialrecht

Norbert Finkenbusch

Entgeltfortzahlung und Krankengeld – Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig feststellen und melden

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Foto: Thorben Wengert  / pixelio.de

Eine Arbeitsunfähigkeit ist sowohl gegenüber dem Arbeitgeber anzuzeigen und nachzuweisen als auch der Krankenkasse zu melden.

Anzeige und Nachweis beim Arbeitgeber

Die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer sind dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen (vgl. § 5 Ab. 1 Satz 1 EFZG; Anzeigepflicht) und spätestens am ersten Arbeitstag nach Ablauf des dritten Kalendertages der Arbeitsunfähigkeit durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 2 EFZG; Nachweispflicht). Die Anzeige- und Nachweispflicht gilt für alle Arbeitnehmer unabhängig vom Anspruch auf Entgeltfortzahlung. Der Arbeitnehmer hat seinen Pflichten somit auch während der vierwöchigen Wartezeit ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung (vgl. § 3 Abs. 3 EFZG), bei einer selbstverschuldeten Arbeitsunfähigkeit, einem ruhenden Arbeitsverhältnis oder nach dem Ende des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung während einer länger dauernden Arbeitsunfähigkeit nachzukommen.

Hinweis

Die Anzeige kann der Arbeitnehmer ohne nachteilige Folgen nur unterlassen, wenn der Arbeitgeber aufgrund besonderer Umstände bereits Kenntnis von der Arbeitsunfähigkeit hat (z. B. nach einem Arbeitsunfall im Betrieb). Dabei wird es sich um wenige Ausnahmefälle handeln, weil der Arbeitgeber oder die Arbeitskollegen im Regelfall keinen medizinischen Sachverstand haben.

Der Arbeitgeber ist im Regelfall am ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit während der ersten Betriebsstunden zu unterrichten. Dazu gehört auch eine Prognose des Arbeitnehmers über die Arbeitsunfähigkeit und ihre voraussichtliche Dauer vor dem ersten Arztbesuch. Eine briefliche Information ist in diesem Zusammenhang nicht ausreichend. Eine Anzeige ist darüber hinaus erforderlich, wenn eine Arbeitsunfähigkeit länger als angenommen oder durch den Arzt bescheinigt andauert (Fortsetzungserkrankung).

Eine bestimmte Form ist für die Anzeige nicht vorgeschrieben; sie kann u. a. mündlich oder telefonisch erfolgen. Anzuzeigen ist der Tatbestand der Arbeitsunfähigkeit. Als Ursache der Arbeitsunfähigkeit ist anzugeben, dass sie auf Krankheit beruht. Der Arbeitnehmer ist nicht verpflichtet, die Art der Krankheit oder die Diagnose zu nennen. Verletzt der Arbeitnehmer schuldhaft die Anzeigepflicht, kann dieses zu Schadenersatzansprüchen des Arbeitgebers führen.

Adressat der Anzeige ist der Arbeitgeber. Welche Person konkret über die Arbeitsunfähigkeit zu informieren ist richtet sich nach den organisatorischen Bedingungen des Unternehmens. Die Kosten der Anzeige trägt der Arbeitnehmer.

Erstbescheinigung

Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens am darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 2 EFZG). Es ist auf die betriebsüblichen Arbeitstage abzustellen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung früher zu verlangen. Die Arbeitsunfähigkeit ist von ihrem ersten Tag an zu bescheinigen.

Hinweis

Bei der Berechnung der Vorlagefrist von drei Kalendertagen ist der erste Tag der Arbeitsunfähigkeit mitzurechnen.

Folgebescheinigung

Die bescheinigte voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit begrenzt deren Wirksamkeit. Es ist eine erneute ärztliche Bescheinigung beizubringen, wenn die Arbeitsunfähigkeit länger andauert (Folgebescheinigung; vgl. § 5 Abs. 1 Satz 4 EFZG). Für die Vorlage der Folgebescheinigung sieht das Gesetz keine Frist vor. Die Praxis fordert, die Nachweispflicht entsprechend § 5 Abs. 1 Satz 2 EFZG auszulegen.

Kurzzeitige Erkrankung

Die Regelung, einen Nachweis schon zu einem früheren Zeitpunkt zu verlangen, eröffnet dem Arbeitgeber die Möglichkeit, abweichend von der gesetzlichen Grundnorm auch bei kurzzeitiger Erkrankung von bis zu drei Tagen einen Nachweis durch eine ärztliche Bescheinigung zu verlangen (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 3 EFZG). Sie gestattet ihm außerdem, die Frist für die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung gegenüber der gesetzlichen Regelfrist abzukürzen.

Es liegt im Ermessen des Arbeitgebers

  • eine frühere Vorlage zu verlangen und
  • zu entscheiden, ob generell, abteilungsbezogen oder im Einzelfall von § 5 Abs. 1 Satz 2 EFZG abgewichen werden soll.

In der Sache selbst enthält sich das Gesetz damit einer abschließenden Regelung. § 5 Abs. 1 Satz 3 EFZG räumt dem Arbeitgeber gegenüber den Arbeitnehmern ein einseitiges Bestimmungsrecht ein. Eine vertragliche Regelung ist nicht erforderlich.

Es liegt im Ermessen des Arbeitgebers, sein Recht auszuüben. Dazu ist es nicht erforderlich, dass gegen den Arbeitnehmer ein begründeter Verdacht besteht, er habe in der Vergangenheit eine Erkrankung nur vorgetäuscht. Das Recht des Arbeitgebers kann durch eine ausdrückliche Regelung in einem Tarifvertrag ausgeschlossen werden.

Nimmt der Arbeitnehmer zu Beginn seiner Krankheit an, er werde nicht länger als drei Kalendertag an der Arbeitsleistung verhindert sein und stellt sich später heraus, dass er sich in dieser Annahme geirrt hat, bleibt er von der Nachweispflicht für die ersten drei Tage der Arbeitsunfähigkeit befreit, wenn er für sie keine ärztliche Bescheinigung erhalten kann.

Entstehen des Krankengeld-Anspruchs

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei einer Krankenhausbehandlung oder einer Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse von ihrem Beginn an (vgl. § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V), im Übrigen vom Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (vgl. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Die Vorschrift ist auch auf eine Arbeitsunfähigkeit infolge einer Sterilisation bzw. eines Schwangerschaftsabbruchs anzuwenden.

Hinweis

§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V schließt eine Versorgungslücke. Ein Versicherter, dessen Anspruch auf Entgeltfortzahlung ausgeschöpft ist und der wegen derselben Krankheit regelmäßig nur an einem Arbeitstag arbeitsunfähig ist (beispielsweise wegen einer Chemotherapie oder bestimmter Formen der Dialyse), hat damit einen Anspruch auf Krankengeld.

Ausnahmen gelten für Bezieher von Arbeitslosengeld I nach dem SGB III, deren Anspruch auf Krankengeld vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (vgl. § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V), sowie für Künstler und Publizisten, deren Anspruch auf Krankengeld von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (vgl. § 46 Satz 3 SGB V).

Für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an (vgl. § 46 Satz 3 SGB V).

Für unständig oder kurzzeitig Beschäftigte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld nach den Regelungen des § 46 Satz 1 SGB V. Allerdings ruht für diese Personenkreise der Anspruch auf Krankengeld für die ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V).

Hinweis

Der Anspruch auf das nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, 3 SGB V gewählte Krankengeld kann im Ergebnis für alle wahlberechtigten Personenkreise erst vom 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit an realisiert werden (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V). Dennoch ist aus rechtlichen Gründen zwischen den verschiedenen Personenkreisen und dem Entstehen bzw. Ruhen des Anspruchs zu unterscheiden. Ruhende Leistungen werden beim zeitlichen Höchstanspruch auf Krankengeld berücksichtigt.

Versicherungsverhältnis

Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit, das Krankengeld und den weiteren Versicherungsschutz ist das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt, an dem der Anspruch entsteht. Dafür kommt es weder auf den Beginn der Krankheit noch auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Entscheidend ist vielmehr der Beginn der stationären Behandlung oder der Tag, an dem die Arbeitsunfähigkeit festgestellt wird. Die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen bleibt erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht (vgl. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Dazu ist es erforderlich, dass der Anspruch während einer Mitgliedschaft entsteht.

Freiwillig versicherte Arbeitnehmer (hauptsächlich „höherverdienende“ Arbeitnehmer) haben einen Anspruch auf Krankengeld, wenn der Anspruch während der Beschäftigung entsteht. Das Versicherungsverhältnis wird durch die Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Wenn kein Anspruch auf Krankengeld besteht, ist das Versicherungsverhältnis umzustellen und der Beitrag nach dem ermäßigten Beitragssatz zu berechnen (§ 243 Satz 1 SGB V).

Hinweis

Wenn der Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft entsteht, besteht allenfalls ein „nachgehender“ Krankengeldanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft. Dieser ist allerdings ausgeschlossen, wenn sich eine anderweitige Mitgliedschaft anschließt (z. B. eine Familienversicherung nach § 10 SGB V oder eine obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V).

Fortsetzungserkrankung

Krankengeld wird durch die Krankenkasse abschnittsweise für die Dauer der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit zugebilligt. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit und abschnittsweiser Bewilligung von Krankengeld müssen die Voraussetzungen für den Anspruch in jedem Bewilligungsabschnitt erfüllt sein. Der Anspruch auf Krankengeld bleibt bestehen, wenn nach dem Ende der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit deren Fortdauer wegen derselben Krankheit am nächsten Werktag ärztlich festgestellt wird (vgl. § 46 Satz 2 SGB V). Der Samstag gilt nicht als Werktag.

Meldung der Arbeitsunfähigkeit

Eine Arbeitsunfähigkeit ist der Krankenkasse durch den Versicherten zu melden (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Dazu ist ihr die ärztliche Bescheinigung vorzulegen.

Hinweis

§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist nicht anwendbar, wenn der Versicherte stationär behandelt wird.

Wird die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht innerhalb einer Woche nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit gemeldet, ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange der Versicherte seiner Obliegenheit nicht nachkommt.

Hinweis

Das Krankengeld ruht auch dann, wenn die Leistungsvoraussetzungen zweifelsfrei gegeben sind und den Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung trifft.

Die Meldefrist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn das Ende der Frist auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag fällt (vgl. § 26 Abs. 3 Satz 1 SGB X).

Hinweis

Die Meldefrist ist nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit zu beurteilen und nicht nach der ärztlichen Feststellung. Ob Krankengeld tatsächlich gezahlt wird ist vom Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen den Arbeitgeber abhängig.

Auch bei wiederholtem Krankengeldbezug (Fortsetzungserkrankung) während einer ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit ist es nicht mit einer einmaligen Krankmeldung bei ihrem Beginn getan. Eine erneute Meldung ist erforderlich, wenn

  • die Krankschreibung befristet ist und die Krankenkasse nur über den Anspruch für den entsprechenden Bewilligungsabschnitt entschieden hat,
  • der Krankengeldanspruch mit Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums (vgl. § 48 Abs. 1 und 2 SGB V) wieder auflebt oder
  • Krankengeld nach einer leistungsfreien Zeit erneut beansprucht wird.

Die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit ist spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende des vorhergehenden Bewilligungsabschnitts ärztlich festzustellen (vgl. § 46 Satz 2 SGB V) und der Krankenkasse innerhalb von sieben Tagen nach dem Ende des vorhergehenden Bewilligungsabschnitts zu melden.

Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist eine Obliegenheit des Versicherten. Die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung sind deshalb grundsätzlich vom Versicherten zu tragen. Die Ausschlussregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist strikt anzuwenden. Sie stellt die Krankenkasse davon frei, die Voraussetzungen eines verspätet angemeldeten Anspruchs im Nachhinein aufzuklären, und erhält die Möglichkeit, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den Medizinischen Dienst zu überprüfen. Leistungsmissbrauch wird vermieden und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit können zügig eingeleitet werden.

Ausnahmen

Von der Ruhensregelung gibt es trotz der strikten Handhabung anerkannte Ausnahmen. Das Ruhen darf dem Anspruch nicht entgegengehalten werden, wenn die Feststellung oder die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem des Versicherten zuzurechnen sind. Davon ist nach der Rechtsprechung auszugehen, wenn

  • das Fristversäumnis auf der Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten beruht,
  • die verspätete Meldung auf Organisationsmängeln der Krankenkasse beruht,
  • der Arzt die Arbeitsunfähigkeit irrtümlich falsch beurteilt hat,
  • die Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit für beendet hält, weil sie rechtsfehlerhaft von der Verweisbarkeit auf eine andere Beschäftigung ausgeht,
  • der Arzt irrtümlich davon ausgeht, er könne die Arbeitsunfähigkeit auch rückwirkend bescheinigen.

Adressat der Meldung

Die Meldepflicht obliegt dem Versicherten gegenüber der Krankenkasse, die für das Krankengeld zuständig ist. Der Versicherte ist also dafür verantwortlich, dass die Arbeitsunfähigkeit fristgerecht bei der zuständigen Krankenkasse gemeldet wird. Der Versicherte erfüllt seine Obliegenheit nicht, wenn er die Arbeitsunfähigkeit einer Krankenkasse meldet, die nicht für die Leistung zuständig ist.

Die Meldung der Arbeitsunfähigkeit ist eine Nebenpflicht (Obliegenheit) aus dem Verwaltungsrechtsverhältnis zwischen der Krankenkasse und ihrem Versicherten. Die Meldung ist vom Sozialleistungsantrag zu unterscheiden, da es sich nicht um einen Antrag, sondern um die Mitteilung einer Tatsache handelt. Die Meldung kann allenfalls zusätzlich als Antrag aufgefasst werden. § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I, wonach ein Leistungsantrag wirksam auch bei einer anderen Stelle als dem zuständigen Sozialleistungsträger gestellt werden kann, ist deshalb auf die Meldepflicht des Versicherten nicht anwendbar. Das Gleiche gilt hinsichtlich des § 28 SGB X, dessen sachlicher Geltungsbereich den unterlassenen Sozialleistungsantrag bei konkurrierenden Leistungsansprüchen erfasst.

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