Rechtsgrundlagen

Die Ruhensvorschriften für das Krankengeld regelt § 49 Abs. 1 Nr. 3, 3a und 4 SGB V. § 49 Abs. 3 SGB V schließt darüber hinaus den Anspruch auf einen Krankengeld-Spitzbetrag beim Zusammentreffen mit bestimmten anderen Entgeltersatzleistungen aus. Aussagen für die Praxis enthält das „Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Spitzenorganisationen der Kranken- und Unfallversicherung zum Krankengeld nach § 44 SGB V und zum Verletztengeld nach § 45 SGB VII“ (GR v. 3.12.2020).

Ruhen des Krankengeldes

Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

• soweit und solange Versicherte Versorgungskranken-, Übergangs-, Unterhalts- oder Kurzarbeitergeld beziehen oder
• solange Versicherte Mutterschafts- oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht (§ 49 Abs. 1 Nr. 3, 3a SGB V).

Nach dem Wortlaut des Gesetzes („soweit und solange“) kann es beim Zusammentreffen von Krankengeld und Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld zu einem Spitzbetrag kommen, wenn das Krankengeld höher ist als die andere Leistung. Beim Zusammentreffen von Krankengeld mit Mutterschafts- oder Arbeitslosengeld bzw. einer Sperrzeit ruht der Anspruch auf Krankengeld in voller Höhe. Ein Spitzbetrag ist ausgeschlossen.

Obwohl ein Zusammentreffen mit bestimmten anderen Entgeltersatzleistungen möglich ist, ist ein Krankengeld-Spitzbetrag dennoch ausgeschlossen, wenn die andere Entgeltersatzleistung aufgrund gesetzlicher Bestimmung abgesenkt ist (§ 49 Abs. 3 SGB V).

Das Aufstockungsverbot ist anzuwenden, wenn die Regeln über die betreffenden Leistungen gesetzlich geändert und dadurch die Leistungen verringert worden sind, etwa durch eine Senkung des Vomhundertsatzes (BSG, Urteil v. 12.3.2013, B 1 KR 17/12 R).

Zusammentreffen mit Übergangsgeld

Übergangsgeld wird u. a. während der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch den Rentenversicherungsträger gezahlt (§ 65 SGB IX i. V. m. §§ 20, 21 SGB VI). Ein Krankengeld-Spitzbetrag kann nicht gezahlt werden, weil es sich beim Übergangsgeld um eine Entgeltersatzleistung handelt, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen gesenkt ist (BSG, Urteil v. 12.3.2013, B 1 KR 17/12). Dieses gilt auch für das Übergangsgeld der Unfallversicherung bei Leistungen zur Teilhabe (§§ 49 bis 50 SGB VII).

Bei freiwillig Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung, die Arbeitseinkommen erzielen und Beiträge zur Rentenversicherung aus der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage nach § 167 SGB VI zahlen, führt diese Vorgehensweise allerdings zu unberechtigten Nachteilen. Das Übergangsgeld wird aus 80 % des Einkommens ermittelt, das den vor Beginn der Leistungen für das letzte Kalenderjahr (Bemessungszeitraum) gezahlten Beiträgen zugrunde lag (§ 21 Abs. 2 SGB VI). Es ist somit erheblich geringer als das Krankengeld. Deshalb ist das bei freiwillig Rentenversicherten auf der Basis der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage errechnete und gezahlte Übergangsgeld bei gleichzeitig bestehender Arbeitsunfähigkeit durch einen Krankengeld-Spitzbetrag aufzustocken.

Um sicherzustellen, dass lediglich die Differenzen aufgrund der gesetzlichen Berechnungsmodalitäten zulasten dieses Personenkreises gehen, ist zur Ermittlung des Krankengeld-Spitzbetrags das Krankengeld zu kürzen. Dies erfolgt, in dem vor Abzug von Beiträgen das Krankengeld um den Betrag der Berechnungsgrundlage des Übergangsgeldes, der sich nach der Anwendung des § 21 Abs. 2 SGB VI ergibt, vermindert wird. Im Ergebnis erhält der Versicherte Leistungen bis zum Übergangsgeld eines Pflichtversicherten, das bei einem vergleichbaren Arbeitsentgelt erzielt worden wäre. Ein freiwillig Versicherter erhält mit der Aufstockung nicht mehr, als er als Pflichtversicherter bei einem entsprechenden Arbeitseinkommen als Übergangsgeld beziehen würde.

Beispiel – Krankengeld-Spitzbetrag
kalendertägliches Krankengeld	70 EUR
kalendertägliche Berechnungsgrundlage für das Übergangsgeld nach § 21 Abs. 2 SGB VI	8,67 EUR
kalendertägliches Übergangsgeld (75 %)	6,50 EUR
kalendertäglicher Krankengeld-Spitzbetrag (70 EUR – 8,67 EUR)	61,33 EUR

Zusammentreffen mit Verletztengeld

Auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (§ 11 Abs. 5 SGB V). Deswegen kann während der Zahlung von Verletztengeld auch kein Krankengeld-Spitzbetrag beansprucht werden (BSG, Urteil v. 8.11.2005, B 1 KR 33/03 R).

Wird neben einer krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung eine Tätigkeit als Unternehmer ausgeübt, ist der Anspruch auf Krankengeld nur dann ausgeschlossen, wenn das Verletztengeld aus der freiwillig eingegangenen Unfallversicherung das Höchstregelentgelt in der Krankenversicherung erreicht (BSG, Urteil v. 25.11.2015, B 3 KR 3/15 R).

Zusammentreffen mit Versorgungskrankengeld

Versorgungskrankengeld ist eine Leistung der sozialen Entschädigung. Es beträgt 80 % des Regelentgelts und darf das Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen. Für Personen, die vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit gegen Entgelt beschäftigt waren, wird das Regelentgelt zur Berechnung des Versorgungskrankengeldes wie das Regelentgelt beim Krankengeld berechnet. Es gilt lediglich eine höhere Leistungsbemessungsgrenze (Höchstregelentgelt). Zur Zahlung eines Krankengeld-Spitzbetrags kann es nicht kommen.

Bei anderen Personen (z. B. mit Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft, aus Gewerbebetrieb oder aus selbstständiger Arbeit) gibt es vom Krankenversicherungsrecht abweichende Vorschriften zur Berechnung des Versorgungskrankengeldes (§ 16b BVG). In diesen Fällen kann es zur Zahlung eines Krankengeld-Spitzbetrags kommen, da es sich beim Versorgungskrankengeld nicht um eine gesetzlich gesenkte Entgeltersatzleistung handelt.