Krankengeld – Entstehen des Anspruchs


Damit Krankengeld geleistet werden kann, ist neben den Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs auch das Versicherungsverhältnis für das Entstehen des Krankengeldanspruchs entscheidend. Abgestellt wird dabei auf das – zeitgleich zum Entstehen des Krankengeldanspruchs – bestehende Versicherungsverhältnis. Danach richten sich das Stammrecht des Krankengeldanspruchs, die Dauer sowie die mitgliedschaftserhaltende Wirkung.

Rechtsgrundlagen

Voraussetzungen und Ausschluss des Krankengeldanspruchs sind in § 44 SGB V enthalten. § 46 SGB V bestimmt den Zeitpunkt, an dem der Anspruch auf Krankengeld entsteht. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V regelt, dass die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger fortbesteht, solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht oder die Leistung bezogen wird. Für das Stammrecht des Anspruchs auf Krankengeld sowie die mitgliedschaftserhaltende Wirkung ist es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ausreichend, wenn die Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Tag nach einer beendeten Beschäftigung ärztlich festgestellt wird oder an diesem Tag eine Krankenhausbehandlung beginnt (BSG, Urteil v. 7.4.2022, B 3 KR 4/21 R).

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei einer Krankenhausbehandlung oder einer Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse von ihrem Beginn an (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Im Übrigen entsteht der Anspruch vom Tag der ärztlichen Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit an (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Die Regelung gilt auch für die Bezieher von Arbeitslosengeld nach dem SGB III (einschließlich Arbeitslosengeld bei beruflicher Weiterbildung).

Künster/Publizisten

Ausnahmen gelten für Künstler und Publizisten, deren Anspruch auf Krankengeld von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (§ 46 Satz 4 SGB V).

Beispiel – Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld bei Künstlern/Publizisten
Beginn der Arbeitsunfähigkeit eines Künstlers5.9.
ärztliche Feststellung6.9.
Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld17.10.

Wahlerklärung

Für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an. Auf die Frist von 6 Wochen sind Vorerkrankungszeiten wegen derselben Krankheit anzurechnen (BSG, Urteil v. 28.3.2019, B 3 KR 15/17 R). Der Zeitraum, innerhalb dessen anzurechnen ist, orientiert sich an der 3-Jahres-Frist (§ 48 SGB V). Für unständig oder kurzzeitig Beschäftigte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld nach den Regelungen des § 46 Satz 1 SGB V. Allerdings ruht für diese Personenkreise der Anspruch auf Krankengeld für die ersten 6 Wochen der Arbeitsunfähigkeit, sodass der Anspruch auf das nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, 3 SGB V gewählte Krankengeld für alle wahlberechtigten Personenkreise erst vom 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit an realisiert werden kann (§ 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB V).

Eine Wahlerklärung, die während einer Arbeitsunfähigkeit abgegeben wird, wird erst nach deren Ende wirksam (§ 44 Abs. 2 Satz 4 SGB V).

Versicherungsverhältnis bei Entstehen des Anspruchs

Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und den Anspruch auf Krankengeld (Umfang des Versicherungsschutzes) ist das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs (BSG, Urteil v. 26.6.2007, B 1 KR 2/07 R). Dafür kommt es weder auf den Eintritt der Krankheit noch auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Entscheidend ist vielmehr der Beginn der Krankenhausbehandlung oder die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. In diesem Zusammenhang ist § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht als bloße Zahlungsvorschrift zu bewerten, sondern enthält den Tatbestand für das Entstehen des Anspruchs dem Grunde nach (Stammrecht). Der Anspruch entsteht, wenn die Arbeitsunfähigkeit spätestens am Tag nach einer beendeten Beschäftigungsversicherung festgestellt wird oder an diesem Tag eine Krankenhausbehandlung beginnt (Nahtlosigkeitsanforderung; BSG, Urteil v. 7.4.2022, B 3 KR 4/21 R).

Beispiel – Entstehen des Anspruchs
Ein Arbeitnehmer ist versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Er bezieht neben der Beschäftigung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Er ist in der Zeit vom 15.4. bis 31.5. arbeitsunfähig krank und erhält Krankengeld. Die Mitgliedschaft bleibt während dieser Zeit erhalten (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

Vom 1.6. schließt sich eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner an (§ 186 Abs. 9 SGB V). Arbeitsentgelt wird nicht erzielt.

Am 2.6. wird erneut Arbeitsunfähigkeit festgestellt und rückwirkend vom 1.6. an bescheinigt. Der Anspruch auf Krankengeld ist nach den versicherungsrechtlichen Verhältnissen zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs auf Krankengeld zu beurteilen (2.6.). Zu diesem Zeitpunkt besteht eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner. Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen (§ 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V).

Versicherungsrechtliche Folgen

Eine freiwillige Mitgliedschaft bleibt durch das Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld unberührt. Die Dauer des Krankengeldanspruchs richtet sich nach § 48 SGB V.

Wenn der Anspruch auf Krankengeld während der Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen oder nahtlos im Anschluss daran entsteht, bleibt dessen Mitgliedschaft erhalten. Die Dauer des Krankengeldanspruchs richtet sich nach § 48 SGB V und umfasst längstens 78 Wochen. Potenzielle Veränderungen, die ohne die Arbeitsunfähigkeit eingetreten wären (z. B. Wechsel von Arbeitslosengeld I zu Arbeitslosengeld II), schließen den Anspruch nicht aus (BSG, Urteil v. 2.11.2007, B 1 KR 38/06 R).

Wenn der Anspruch nicht nahtlos nach dem Ende der Mitgliedschaft entsteht, besteht allenfalls ein nachgehender Krankengeldanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft. Dieser ist allerdings ausgeschlossen, wenn sich eine anderweitige Mitgliedschaft ohne Anspruch auf Krankengeld anschließt (z. B. obligatorische Anschlussversicherung; §§ 5 Abs. 1 Nr. 13, Abs. 8a Satz 4, 186 Abs. 11 Satz 1, 188 Abs. 4 SGB V).

Abhängig vom Entstehen des Anspruchs ist auch die mitgliedschaftserhaltende Wirkung des Krankengeldes zu beurteilen. Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht. Das setzt voraus, dass der Anspruch auf Krankengeld innerhalb eines Versicherungsverhältnisses oder (bei Versicherungspflichtigen) nahtlos im Anschluss daran entsteht. Die Nahtlosigkeitsregelung ist auch bei einer über den letzten Bewilligungsabschnitt hinaus fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen. Die mitgliedschaftserhaltende Wirkung tritt in diesem Fall nur ein, wenn die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit fristgerecht festgestellt wird (BSG, Urteil v. 7.4.2022, B 3 KR 4/21 R).

Beispiel – Mitgliedschaftserhaltende Wirkung
Mitgliedschaftsende/Ende der Beschäftigung31.3.
Beginn/Feststellung der Arbeitsunfähigkeit30.3.
Entstehen des Anspruchs30.3.
Mitgliedschaft bleibt für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld erhalten
Mitgliedschaftsende/Ende der Beschäftigung31.7.
Beginn der Arbeitsunfähigkeit30.7.
ärztliche Feststellung1.8.
Entstehen des Anspruchs1.8.
Mitgliedschaft bleibt für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld erhalten (Nahtlosigkeitsregelung)
Unbezahlter Urlaub während einer unbefristeten Beschäftigung15.3. – 30.4.
Mitgliedschaftsende (§ 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV, § 190 Abs. 2 SGB V)14.4.
Beginn/Feststellung der Arbeitsunfähigkeit4.4.
Entstehen des Anspruchs4.4.
Mitgliedschaft bleibt für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld erhalten

Fortsetzungserkrankung

Die Krankenkasse bewilligt das Krankengeld regelmäßig für die Dauer der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit (Bewilligungsabschnitt). Wenn sich die Arbeitsunfähigkeit darüber hinaus fortsetzt, ist eine weitere ärztliche Bescheinigung erforderlich. Die Fortsetzungserkrankung ist spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende des Bewilligungsabschnitts ärztlich festzustellen.

Bei Versicherungspflichtigen ist es für das Stammrecht auf Krankengeld unschädlich, wenn die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit innerhalb eines Monats nach dem vorhergehenden Bewilligungsabschnitt ärztlich festgestellt wird (§ 46 Satz 3 SGB V). Allerdings ruht der Anspruch auf Auszahlung des Krankengeldes in dieser Zeit wegen der verspäteten ärztlichen Feststellung (§ 49 Abs. 1 Nr. 8 SGB V).

Beispiel – Fortsetzungserkrankung
Ein versicherungspflichtig beschäftigter Arbeitnehmer ist seit dem 15.8. arbeitsunfähig krank und erhält seit dem 26.8. Krankengeld. Die Krankenkasse hat zuletzt Krankengeld für die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit bis zum 7.9. (Samstag) bewilligt. Die Fortsetzungserkrankung über den 7.9. hinaus ist spätestens am 9.9. (Montag) ärztlich festzustellen.

Wenn die fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit später festgestellt wird, bleibt das Stammrecht auf Krankengeld erhalten. Die verspätet festgestellte Fortsetzungserkrankung muss bis zum 9.10. (spätestens) ärztlich festgestellt werden. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in der Zeit vom 8.9. bis zum 8.10.; Krankengeld wird nicht ausgezahlt.

Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch, Organspende oder andere Tatbestände

Krankengeld wird neben der Arbeitsunfähigkeit oder einer stationären Behandlung auch aufgrund anderer Tatbestände gezahlt. Dabei sind Besonderheiten beim Entstehen des Anspruchs zu beachten.

TatbestandRechtsgrundlageEntstehen des Anspruchs
Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch§ 24 b Abs. 2 Satz 2 SGB V§ 46 SGB V ist anwendbar
Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen§ 44 a SGB V§ 46 SGB V ist nicht anwendbar – der Anspruch entsteht ohne Wartetage

Bild: Thomas Siepmann, pixelio.de