Sozialrecht

Norbert Finkenbusch

Information – Krankenkassen sind zu umfassender Beratung verpflichtet

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Aufklärung_Beratung_Auskunft

Inhalte und Rechtsgrundlagen

Die Sozialversicherungsträger sind im Rahmen ihrer Zuständigkeit zu Aufklärung, Beratung und Auskunft verpflichtet (vgl. §§ 13 – 15 SGB I). Eine unterlassene oder fehlerhaft ausgeführte Auskunft oder Beratung hat einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch des Versicherten zur Folge.

 

Aufklärung

Aufklärung im Sinne des Sozialgesetzbuches „ist die permanente Weitergabe von Wissen und Kenntnissen über die sozialen Rechte und Pflichten durch die Leistungsträger, Bihre Verbände und sonstige öffentlich-rechtliche Vereinigungen an eine Vielzahl von Personen. Die Einzelpersonen, aus denen diese Gruppen bestehen, können bestimmbar, unbekannt oder auch bekannt sein. Ziel der Aufklärung ist ein in der Kenntnis seiner sozialen Rechte und Pflichten möglichst autonomer Bürger. Damit ist die Aufklärung nach dem Sozialgesetzbuch eine abstrakte und generelle Maßnahme der Sozialversicherungsträger.

Beratung

Dagegen ist die Beratung ein Vorgang zwischen einem Leistungsträger und einem einzelnen Bürger, wobei das Ziel eine erschöpfende Orientierung des Bürgers über seine Rechte und Pflichten nach dem SGB ist. Eine solche Orientierung ist erreicht, wenn dem Bürger die für eine optimale Handhabung seiner Rechtsstellung notwendigen Entscheidungsgrundlagen vermittelt worden sind. Die Beratung ist somit konkret und individuell.

Die Beratung ist dem Sozialleistungsberechtigten auf Grund eines entsprechenden Antrags (vgl. § 19 Satz 1 SGB IV) oder von Amts wegen zu erteilen. Der Sozialversicherungsträger hat von Amts wegen tätig zu werden, wenn sich aus einem konkreten Verwaltungskontakt ein Beratungsbedarf in seinem eigenen Leistungsbereich oder in einem Leistungsbereich außerhalb seiner Zuständigkeit ergibt.  Ggf. ist der Sozialleistungsberechtigte an die zuständige Stelle zu verweisen.

Dabei ist davon auszugehen, dass ein Sozialversicherungsträger nicht von Amts wegen für jeden einzelnen Versicherten eine an alle Eventualitäten angepasste individuelle Beratung vornehmen kann, sondern lediglich eine solche, die sich auf Grund von konkreten Fallgestaltungen unschwer ergibt, etwa wenn eine klar zu Tage liegende Dispositionsmöglichkeit besteht, die so zweckmäßig ist, dass jeder verständige Versicherte sie mutmaßlich nutzen würde.

Da Aufklärung und Beratung alle Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch umfassen, hat der Sozialversicherungsträger auch über alle Fragen im Zusammenhang mit gestellten oder zu stellenden Anträgen aufzuklären bzw. zu beraten. Dabei sind sowohl materiell-rechtliche als auch formell- bzw. verfahrensrechtliche Aspekte zu berücksichtigen.

Auskunft

Neben dem Anspruch auf Beratung gegenüber dem zuständigen Sozialleistungsträger besteht auch ein Anspruch auf Auskunft. Dieser erstreckt sich auf alle sozialen Angelegenheiten nach dem Sozialgesetzbuch und ist u. a. von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung zu realisieren.

Aufhebung von Verwaltungsakten

Die Verletzung der Auskunfts- und Beratungspflicht führt zu einem rechtswidrigen Verwaltungsakt, der ggf. aufzuheben ist (vgl. §§ 44 – 48 SGB X). Die Aufhebung kann nicht verlangt werden, wenn keine andere Sachentscheidung hätte getroffen werden können (vgl. § 42 Satz 1 SGB X). Außerdem kann eine Amtspflichtverletzung vorliegen, die den Sozialversicherungsträger zum Schadenersatz verpflichtet (vgl. § 839 BGB).

Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch

Die Rechtsprechung hat zudem aus dem Folgenbeseitigungsanspruch den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch entwickelt. Er ist auf die Vornahme einer mit Recht und Gesetz in Einklang stehenden Amtshandlung zur Herbeiführung derjenigen Rechtsfolge gerichtet, welche eingetreten wäre, wenn der Versicherungsträger die ihm obliegenden Pflichten ordnungsgemäß wahrgenommen hätte, wobei die Pflichtverletzung ursächlich für den sozial-rechtlichen Schaden gewesen sein muss. Dieses richterrechtlich aus den sozialen Rechten entwickelte verschuldensunabhängige sekundäre Recht knüpft u. a. an die Verletzung „behördlicher“ Auskunfts-, Beratungs- und Betreuungspflichten im Sozialversicherungsverhältnis an:

  1. Es muss eine sich aus dem jeweiligen Sozialrechtsverhältnis ergebende Pflicht des Sozialleistungsträgers oder eines anderen Organs oder Leistungsträgers (sofern dieser mit der Erfüllung der Pflicht für den Sozialleistungsträger beauftragt gewesen ist) bestehen.
  2. Diese Pflicht muss dem Sozialleistungsträger gerade dem Sozialleistungsberechtigten gegenüber obliegen.
  3. Diese Pflicht muss objektiv rechtswidrig nicht oder schlecht erfüllt worden sein.
  4. Die Pflichtverletzung muss zumindest gleichwertig einen dem Sozialleistungsträger zurechenbaren sozialrechtlichen Nachteil verursacht haben.

Liegen diese Voraussetzungen vor, ist grundsätzlich und soweit notwendig sowie rechtlich und tatsächlich möglich der Zustand wieder herzustellen, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht eingetreten wäre und der Sozialleistungsträger sich rechtmäßig verhalten hätte. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch richtet sich gegen den zuständigen Sozialversicherungsträger und besteht unabhängig davon, welcher
Sozialversicherungsträger die Pflichtverletzung im Zusammenhang mit seiner Auskunfts- oder Beratungspflicht begangen hat.

Beispiel

Bei der Beratung eines selbstständig Tätigen über die sozialversicherungsrechtliche Absicherung hat die Krankenkasse es trotz erkennbaren Beratungsbedarfs unterlassen, auf die Möglichkeit hinzuweisen, die Rentenversicherung durch eine Antragspflichtversicherung (vgl. § 4 SGB VI) fortzuführen. Bei Eintritt des Versicherungsfalls werden Leistungen aus der Rentenversicherung abgelehnt. Der Rentenversicherungsträger hat sich die Pflichtverletzung der Krankenkasse anrechnen zu lassen und muss im Rahmen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs die Möglichkeit einzuräumen, Beiträge aus der Antragspflichtversicherung nachzuzahlen.

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